Fórum zdraví - antikoncepce, imunologie, neplodnost, screening, poradny

V předchozím článku jsme hovořili o bakterii Chlamydia trachomatis, která se přenáší téměř výhradně pohlavní cestou. V dnešním pokračování jsme slíbili informace o Chlamydia pneumoniae, ale informace o chlamydiích jsou  často zkreslené, přeceňované nebo zcela dezinformační a tak není naše druhé pokračování zaměřeno výhradně na Chlamydia pneumoniae.

Pro odpovědi jsme zašli za MUDr.Zuzanou Medkovou,Ph.D., primářkou klinických laboratoří IFCOR-99, s.r.o.v Brně, která se problematikou chlamydií a jimi způsobených nákaz  zabývá již od r.1997. Specializace MUDr. Medkové je úctyhodná: mikrobiologie,  alergologie a imunologie, epidemiologie a prevence.

-----------------------------------------------------------------------------

Proč se chlamydiové infekce hůře prokazují?

Všechny chlamydie patří mezi bakterie, které nerostou na klasických bakteriologických půdách, kdy je vyšetření relativně levné. Musíme je detekovat pomocí identifikace jejich genomu, tedy specifické genetické informace,  jenomže pak jsou vyšetření dražší. Lze také prokazovat antichlamydiové protilátky v krevním séru.

Průkaz protilátek je průkaz nepřímý. Přináší informaci o kontaktu  imunitního systému s daným mikroorganizmem.Odezvou na tento kontakt je tvorba tzv. specifických  protilátek, které detekujeme z krve.

U C. trachomatis má detekce protilátek limitovanou výpovědní hodnotu. Vyšetření má informativní význam hlavně u lidí s poruchou plodnosti (tzv. infertilitou). Ze séra se dozvíme, zda se organizmus s touto bakterií setkal, a tudíž tato mohla být příčinou např. vzniku srůstů v malé pánvi žen nebo poruch tvorby spermií u mužů (C. trachomatis postihuje  reprodukční zdraví obou pohlaví). Bakterie přitom již nemusí být ve tkáních přítomna, a protilátky jsou přesto pozitivní. Je třeba říci, že v případě některých mikrobiálních infekcí  má tvorba protilátek tak typický průběh a dynamiku (vzestup a pokles), že se dá poměrně dobře určit, ve které fázi se  infekce přibližně nachází, či zda proběhla a je překonána a organizmus si ji pamatuje.

Interpretace krevních vyšetření protilátek proti chlamydiím je složitější ?

V případě chlamydií je to velmi složité. Infekce se typicky opakují několikrát v průběhu života a akutní protilátky (tzv. IgM) se při druhém a dalším kontaktu s infekcí nemusí tvořit. Kromě nich se v průběhu infekce tvoří další dva druhy protilátek, z nichž jedny mají výpovědní hodnotu o prodělané infekci, to jsou tzv. protilátky IgG.  Další protilátky, tzv. IgA byly dříve považovány za jasnou známku  infekce probíhající nebo nedávno prodělané, Dnes se ukazuje, že  mohou přetrvávat u mnoha pacientů řadu let, a to i u přeléčených osob, které nemají žádné zdravotní obtíže. A to je veliký problém, který vede řadu lidí k přesvědčení, že trpí nevyléčitelnou chlamydiovou infekcí.

Co komplikuje laboratorní diagnostiku a léčbu chlamydiových infekcí ?

Chlamydie jsou bakterie, které se vyvinuly z klasických gramnegativních bakterií (to jsou bakterie, které např. osidlují nebo napadají náš zažívací trakt). Chlamydie se postupem vývoje zbavily buněčné stěny a parazitují v buňkách, kde jsou lépe chráněny. Respektive tam parazitují jejich aktivní formy, které jsou zde schopny množení .

Zde nejsou napadnutelné ?

Naopak. V buňce jsou napadnutelné vhodnými antibiotiky (antibiotika první volby). Tato vstupují do buněk a likvidují nitrobuněčné formy chlamydií, tzv. retikulární tělíska.

Když se v rámci životního cyklu chlamydií retikulární tělíska v buňce pomnoží, vytvoří infekční formy, kterým říkáme tělíska elementární. Jsou mnohem menší, neschopná množení, nedělí se, ale umí opustit hostitelskou buňku po jejím rozpadu  nebo dokonce aktivně bez jejího porušení. A právě tyto chlamydiové formy jsou odolné vůči antibiotikům. Proto je potřeba vědět, že v případě průkazu přítomnosti chlamydiové infekce u pacienta s adekvátními zdravotními obtížemi je na místě antibiotická léčba. Léčba musí být přitom dostatečně dlouhá, aby všechna elementární tělíska stihla vstoupit do buněk kde se začnou množit a změní se ve formy citlivé na antibiotika.

Dá se odhadnout doba léčby ?

Existují doporučení pro léčbu infekcí způsobených C. trachomatis, C. pneumoniae a pro infekce akutní a chronické.

U akutní infekce C. trachomatis, která je v 99% přenášena pohlavním stykem a  postihuje u mužů primárně sliznici močové trubice a u žen sliznici děložního hrdla, se osvědčuje i jednorázová léčba 1g azithromycinu. Je to antibiotikum, které má specifické vlastnosti. Rychle přestupuje do tkání a buněk a jeho hladina v krvi, kde není v našem případě třeba, je přitom minimální. V buňkách si udrží působnost asi týden. Je možná i léčba dalším antibiotikem 1. volby, a to doxycyklinem, dávkování je v tomto případě 2 x denně 100 mg po dobu 7 - 10 dnů.

V podstatě každé relevantní antibiotikum by mělo v akutní v akutní fázi pokrýt týdenní až desetidenní časový interval. To se týká i akutních infekcí dolních dýchacích cest, které může způsobit respiračně - tedy pomocí kapénkové infekce - přenosná C. pneumoniae. Infekce C. pneumoniae mohou proběhnout i bezpříznakově či jako zánět horních cest dýchacích (zánět nosohltanu apod.). V těchto případech není léčba antibiotiky většinou na místě, infekt je zpravidla zvládnut imunitním systémem pacienta.

V modelech nebyla prokázaná rezistence ani jedné z chlamydií na uvedená antibiotika. Dalším použitelným antibiotikem je například clarithromycin.

Pokud přejde chlamydiová infekce do chronického stadia, pak musíme léčit antibiotiky 1. volby alespoň 3 týdny. Léky druhé volby jsou tzv. fluorochinolony, tam se však může lišit liší citlivost in vitro ( v testech) a in vivo ( reálně napadený organizmus člověka). K těm se sahá až při špatné odezvě na  předchozí léčbu nebo při nesnášenlivosti léků první volby.

Jak vysoké procento nemocných přechází do chronického stavu, nebo je příčinou vždy zanedbaná pozdní léčba ?

U infekcí způsobených C. trachomatis je nejefektivnější odhalit přítomnou infekci co nejdříve, před přestupem chlamydií na horní etáže rozmnožovacího ústrojí (u ženy z děložního hrdla na  vejcovody a u mužů na varlata, vývodné cesty semenné a prostatu). Pak je léčba náročnější a obtížnější, protože i když jsou výtěry u žen z děložního hrdla a u mužů z močové trubice negativní, není vyloučeno, že chlamydie jsou přítomny. Průkaz protilátek má přitom, jak už bylo řečeno, omezenou výpovědní hodnotu, neboť IgM již zpravidla vymizely a IgA a IgG nemusí znamenat přítomnost chlamydií a dlouhodobě perzistují.V některých zemích, zejména ve Skandinávii, byly zavedeny screeningové programy na zaměřené na detekci C. trachomatis v rámci periodických gynekologických prohlídek u žen do 25 let s cílem infekci včas odhalit a léčit. U nás není tato prevence pro svou organizační a ekonomickou náročnost prováděna. Infekce C. trachomatis u nás také, na rozdíl od některých jiných sexuálně přenosných chorob, nepodléhá povinnému hlášení.

Inkubační doba je  jako u většiny bakteriálních infekcí od 2 do 3 týdnů.

Může žena nějak rozeznat, že její potíže jsou způsobeny C. trachomatis ?

Není to ve všech případech, protože řada infektů probíhá asymptomaticky, tedy bezpříznakově. Subjektivně žena často nemá potíže, ale může trpět opakovaně výtoky, které by měly gynekologa vést k tomu, aby kromě odběru na detekci klasických bakterií vzal odběry na chlamydie. Infekce se projevuje docela typickým nálezem na děložním čípku, který je zarudlý, sliznice je křehká a probíhá tam zvýšená tvorba hlenohnisavého sekretu.

Musím říct, že v současné době není tato infekce většinou ženských lékařů podceňována,  a chlamydie testují. Jsou však limitováni financemi, a tím často výběrem méně citlivého testu.

Mimochodem, nosičem infekce mohou být i spermie. Mohou být také infikovány, a pak jsou schopny dopravit chlamydie aktivně přímo do vejcovodů. Proto se musí testovat i muži a zvláště dárci spermatu.

U C. pneumoniae asi vzbuzuje největší obavu jednoduchý přenos kapénkovou infekcí.

Je to tak. Na druhé straně C. pneumoniae  není dnes považována za tzv.obligátního patogena. Tedy za bakterii, která je v organizmu vždy škodlivá a je třeba ji přeléčit. C. pneumoniae je tzv.oportunní patogen. Většina z nás se s touto infekcí získanou kapénkově přenosem sekrety z dýchacích cest setká několikrát za život. Proto také máme téměř všichni protilátky. U dospělé populace se uvádí výskyt mezi 70-90% ve věkové skupině nad 60 let. Tito lidé nemají většinou žádné zdravotní problémy.

Když už potíže způsobí, tedy jak ?

C. pneumoniae se projevuje jako patogen škodící převážně v oblasti dýchacích cest. U některých osob způsobí jejich zánět různé závažnosti, stejně jako řada jiných bakterií nebo virů; může být příčinou i zápalu plic. Záněty dolních dýchacích cest způsobené C. pneumoniae je třeba léčit antibiotiky. V případě zánětu horních cest dýchacích (rýmy, záněty nosohltanu) antibiotika nejsou nutná, protože infekce zpravidla odezní samy.

Bohužel, největším problémem stran C. pneumoniae je skutečnost, že díky mnoha špatným a neodborným informacím jsou na ně lidé zbytečně zaměřeni a přisuzují jim neadekvátní význam.

Co je jí neprávem přisuzováno ?

C. pneumoniae je podezírána ze spoluúčasti na celé řadě závažných onemocnění, zejména srdečně cévních. Díky tomu, že umí infikovat makrofágy (mobilní imunitní buňky), je jejich prostřednictvím roznesena do celého organizmu, a pravděpodobně protoje nalézána v nejrůznějších tkáních. Bývá velmi často přítomna v ateromových plátech u osob s dispozicí k infarktu. Na toto téma byly prováděny velké mezinárodní klinické studie, a zatím se neprokázalo, že intenzívní antichlamydiová léčba problém vyřeší. Stále se diskutuje, zda jsou chlamydie v srdečních a cévních tkáních prostě proto, že po organizmu cirkulují a nebo zda je to příčinné agens. Ukazuje se, že není vyloučeno, že mohou proces kornatění cév podpořit, avšak podobných faktorů je mnoho a C. pneumoniae je kandidátem na jednoho z mnoha dílčích spoluúčastníků. Nesmí se to přeceňovat.

Dále tu jsou chronická onemocnění nervové soustavy. Je to týž problém jako u infarktu. Chlamydie byly zkoumány z hlediska asociace s mnohočetnou roztroušenou sklerózou, Alzheimerovou chorobou, únavovým syndromem a v podstatě se nikde neprokázala jednoznačná a přímá příčinná souvislost.

Pokud nějakým způsobem selhává imunitní systém, může se C. pneumoniae jako oportunní bakterie v organizmu více rozmnožit a způsobit onemocnění ?

C. pneumoniae není významným kandidátem na oportunní infekce u pacientů s poruchou imunity.. Tam se setkáváme spíše s jinými patogeny (kvasinky, parazitární infekce, klasické bakterie). Není prokázáno, že by chlamydie dokázaly lépe využít defektu imunitního systému.

V této souvislosti bych ale zmínila konkrétní rizikovou skupinu pacientů, a to hlavně ve vztahu k infekci C. trachomatis. Při systémovém rozšíření, tzn.do celého organizmu, může působit zejména záněty kloubů, tzv.chlamydiové artritidy. Více ohroženi jsou v tomto případě pacienti s určitougenetickou dispozicí, jsou tzv. HLA-B 27 pozitivní. Jejich imunitní systém neumí relevantně vyhodnocovat infekce způsobené gramnegativními bakteriemi, mezi které chlamydie, byť velmi specializované, stále patří. Tento genetický rizikový znak se dá testovat z krve.

C. pneumoniae také více ohrožuje osoby, které trpí na alergické i nealergické  průduškové astma. Zde je sliznice průdušek obecně vnímavější k zejména virovým, ale i bakteriálním infektům, a bronchitida způsobená C. pneumoniae může být významným spouštěčem záchvatů u jinak kompenzovaného astmatického pacienta.

Jaká je promořenost populace ?

Promořenost populace je vysoká, infekcí C. pneumoniae se populace promořuje od předškolního věku hlavně v souvislosti s návštěvami kolektivních zařízení. Křivka promořenosti plynule stoupá až k 50% po 40 letech věku a k 70 - 90% nad 60 let věku.

U C. trachomatis je procento výskytu také vysoké. Infekce jsou nejfrekventnější  u lidí s rizikovým sexuálním chováním. Jednoznačným rizikovým faktorem infekce je sexuální  promiskuita a bezbariérový nechráněný pohlavní styk.

Je osoba infikovaná chlamydiemi nebezpečná pro členy rodiny ?

To nelze v žádném případě takto jednoduše říci. Řada lidí infekci prodělá bezpříznakově. Dříve či později se s ní každý setká a s vysokou pravděpodobností vše proběhne bez obtíží nebo jako velmi lehké onemocnění dýchacích cest. V rodině se chlamydie přenáší stejně jako kterákoliv jiná kapénková virová či bakteriální infekce, tyto kontakty nejsou významně nebezpečné. Chlamydie však mohou - stejně jako jiní původci nákaz dýchacích cest - způsobit i vážnější zánět průdušek nebo plic. Pak jsou na místě antibiotika.

C. trachomatis je nebezpečnější, ale tady se téměř výhradně přenos děje sexuální cestou. Naprosto ojediněle byla C. trachomatis diagnostikována u dívek, které ještě neměly pohlavní styk. Mechanismus přenosu není v těchto případech zcela objasněn, diskutuje se kontakt s bezprostředně kontaminovanými předměty a vodou. Základem prevence onemocnění je v každém případě chráněný pohlavní styk a informace o výskytu infekce u sexuálního partnera.

Existuje nějaká doplňková léčba, která podpoří léčbu antibiotiky ?

Ano, i na toto téma proběhly vědecké studie. Působí tady velmi dobře rostlinné proteázy, které se u nás prodávají pod názvem Wobenzym. Tyto preparáty usnadňují např. vstup antibiotika do buněk a samy v těle vyhledávají a tlumí zánět. Aktivují imunitu proti infekcím.Zejména u chronických infekcí reprodukčních orgánů nebo u kloubních potíží je jejich podávání vhodné. Kromě toho je nutné informovat pacienta s infekcí C. trachomatis o nutnosti vyloučení pohlavního styku během léčby, včetně autosexu.  Prokrvení pohlavních orgánů totiž usnadňuje vyplavování elementárních tělísek a ty jsou rezistentní na antibiotika, jak už jsme o tom hovořili na začátku. Nutné je vždy přeléčení obou partnerů, aby se dál navzájem opakovaně neinfikovali.

Pověsti o chronických mnohaletých nebo nevyléčitelně nemocných pacientech jsou pravdivé ?

Je to individuální. Hlavně by neměly být řešeny pozitivní protilátky proti chlamydiím v krvi u člověka, který nemá zdravotní obtíže. Když pacientům přesně vysvětlím chlamydiovou problematiku v podstatě tak jako nyní, tak jim to často velmi pomůže i psychicky, protože mnoho potíží plyne z chronického stresu vzniklého tím, že je napadly "zákeřné bakterie". Řešení komplikací chronických infekcí způsobených C. trachomatis je ale často během na dlouhou trať a vyžaduje komplexní léčebný přístup, často včetně chirurgické intervence.

Mnoho pacientů získává informace o chlamydiích z různých laických a pololaických stránek na internetu. Tyto jsou bohužel často až hysterizující. Bývají zde irelevantní informace, což vede samozřejmě k psychické traumatizaci celé řady lidí a vzniká bludný kruh. Někteří pacienti jsou natolik ovlivněni, že se vystavují různým doporučovaným léčebným schématům, i letitým kůrám antibiotiky, které v této fázi už nemají význam a vedou k celé řadě zdravotních komplikací.

Co si máme představit pod názvem Wheldonův protokol ?

Wheldonův protokol nelze doporučit, jeho efektivita není ověřena. Počítá s velmi dlouhou dobou aplikace antibiotik, které mají chlamydie účinně zničit. O úspěšnosti tohoto protokolu je třeba pochybovat, protože po dlouhém užívání různých antibiotik, které působí i protizánětlivě, se může pacientovi ulevit, ale nikoliv proto, že by se zničily chlamydie. Významným rizikem těchto postupů je jednak navození rezistence (necitlivosti) celé řady choroboplodných bakterií na takto podávaná antibiotika, jednak  vznik tzv. dysmikrobie, tj. zničení normálního mikrobiálního osídlení našeho těla, které je pro nás nesmírně důležité.

Jak je to s obávanými infekcemi spojivek v souvislosti s chlamydiemi ?

Záněty spojivek mohou způsobit oba diskutované chlamydiové druhy. Závažné jsou tyto infekce hlavně  u novorozenců, kteří se infikují při porodu průchodem porodními cestami kontaminovanými C. trachomatis. Velmi malé procento dětí může tyto chlamydie při porodu vdechnout. Následkem pak může být chlamydiový zápal plic. To je ale speciálně pouze u novorozenců.

Problém chlamydiového zánětu spojivek je největší zejména v oblasti subsaharské Afriky, kde jsou určité konkrétní typy C. trachomatis původci tzv. trachomu, nejčastější příčiny slepoty na světě. V našich podmínkách se u dospělých chlamydie na spojivky přenese většinou z genitálu při různých sexuálních praktikách. Záněty jsou nepříjemné, se značnou hnisavou sekrecí, ale působí na ně dobře celkově podávaná antibiotika a slepotu nepůsobí.

Očkování neexistuje ?

Ve snaze o prevenci především infekcí C. trachomatis byl zahájen výzkum možnosti očkování již před desetiletími, a stále probíhá. Vzhledem k povaze chlamydií však zatím není úspěšný, a očkování, které by bylo velmi potřebné zejména pro předcházení chronických nemocí spojených s C. trachomatis, nebude v horizontu příštích let s největší pravděpodobností dostupné.

Očkování proti C. pneumoniae naráží na obdobné problémy, ale v současné době k němu není racionální vědecký důvod.