Cílem lékařů při předepisování antikoncepce je nalézt pro ženu takový přípravek, který při zachování kontracepčních účinků ( zabránění početí ), zajišťuje optimální kontrolu menstruačního cyklu, bez nepravidelného krvácení a pacientkou je co nejlépe snášen. Zároveň bude mít co nejméně vedlejších nežádoucích efektů, které mohou být krátkodobé, jako je nevolnost, bolestivost prsů či přibírání na hmotnosti, nebo dlouhodobé, jako je vliv na kostní hmotu a některé druhy rakoviny.

Jak poznáte, který typ přípravku je pro konkrétní ženu optimální?

Kombinované antikoncepční přípravky jsou složeny z estrogenu a progesteronu ( gestagenů ). Pokud jde o množství estrogenů, dělíme přípravky na tři druhy, podle dávky estrogenů a to na přípravky s:

  • - vysokou dávkou 40-50 μg
  • - nízkou dávkou 30-37,5 μg
  • - velmi nízkou dávkou 15-20 μg

 

Dále se dělí podle typu použitého progesteronu nebo podle měnících se hladin jednotlivých hormonů v průběhu cyklu.

Jinou skupinu představují jednosložkové přípravky - čistě gestagenní. Ty předepisujeme ženám v období kojení a pak těm, které mají vyšší riziko hluboké žilní trombózy. Výběr je samozřejmě ještě složitější.

Novým trendem v hormonální antikoncepci jsou různé lékové formy. Kromě klasických tabletek, které se polykají, jsou dnes k dispozici antikoncepční náplasti, nitroděložní tělíska, podkožní preparáty nebo preparáty, které se vkládají do pochvy.

 

Jaké jsou výhody antikoncepce užívané jinak než perorálně?

 

Když užijete tabletku perorálně - polykáním, dostane se do trávícího traktu, kdy po vstřebání játra odbourají větší množství účinné látky a do krevního oběhu se dostane menší množství. Při aplikaci např. kůží, se do krevního oběhu dostane téměř všechna účinná látka.

 

Jedná se tedy o formu antikoncepce, která nezatěžuje játra a tím odpadají pravidelné jaterní testy ?

 

Jaterní testy dnes už nejsou nutné ani u perorální antikoncepce. Přípravky, oproti minulosti,  obsahují tak nízká množství účinných látek, že játra ovlivňují minimálně. Vyšetřujeme pouze tzv. rizikové pacientky - s jaterním onemocněním. Nicméně přípravky, které po vstřebání játra obcházejí jsou výhodnější z hlediska zátěže jater. V souvislosti s ovlivněním jaterních funkcí bych chtěl upozornit na možné lékové interakce. Antikoncepce může potencovat účinky některých léků a naopak - jedná se především o dlouhodobě užívána antidepresiva, které de facto zvyšují odbourávání estrogenu játry, takže může být narušen antikoncepční účinek. Proto by ženy měly svému gynekologovi poctivě hlásit veškeré léky, které dlouhodoběji užívají.

 

Vraťme se k různým dávkám estrogenů v tabletkách - proč se stále vyrábějí tři druhy ?

 

Právě proto, že ženy různě reagují na různé dávky hormonů v tabletách a tudíž musíme vybrat, který typ antikoncepce je pro konkrétní ženu ideální. Tendence ve výzkumu směřovaly k neustálému snižování dávky hormonů  - až donedávna. Odborná veřejnost začíná přehodnocovat svůj postoj. Zajímavé poznatky získáváme z  nezávislých studií. Jednou z nich je Cochraneho databáze. Jedná se o soubor metaanalýz vždy na určité téma. Vyhodnotí se dostupné jednotlivé práce a na základně srovnatelných parametrů se tvoří vědecky robustní závěry. V roce 2006 bylo publikováno několik nových závěrů:

  • - kontracepční efektivita je stejná pro velmi nízko dávkované HAK i nízkodávkované HAK
  • - vyšší riziko krvácení je u velmi nízko dávkované HAK
  • - častější přerušení terapie je u velmi nízko dávkované HAK

 

Takže největší užitek s minimálním rizikem?

 

Tak přesně bych to neformuloval. Musíme se podívat i na další možné vedlejší účinky. Je známo, že jen na základě užívání antikoncepce se 4x zvyšuje riziko tromboembolické nemoci, v kombinaci s trombofilní mutací zvanou Leidenská mutace se riziko TEN zvyšuje 35x.

 

Zmínil jste, že antikoncepce ovlivňuje vznik nádorových onemocnění ?!

 

Obecně lze říci, že dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce zvyšuje pravděpodobnost výskytu rakoviny děložního hrdla a rakoviny prsu asi 2,5 x, ale po deseti letech se toto riziko srovná s průměrem. Něco jiného je čistě gestagenní antikoncepce.Ta riziko vzniku rakoviny děložního hrdla zvyšuje výrazně a toto riziko přetrvává i po jejím vysazení.

 

Takže hormonální antikoncepce přece jen není příliš bezpečná?!

 

To se nedá říci. My musíme zmiňovat i zlomková rizika, jako jsou ta výše jmenovaná. Ve skutečnosti však klady převažují nad zápory. Např. u rakoviny vaječníků působí hormonální antikoncepce protektivně - chrání uživatelku před jejím vznikem. Karcinom ovarií je totiž velmi zákeřná choroba, která je v 70 % případů objevená ve velmi vysokém stádiu onemocnění. Tady je pozitivní vliv antikoncepce neoddiskutovatelný. Speciálně u žen, nosiček genové mutace BRCA, které mají 60 % pravděpodobnost očekávat, že do 70 let věku onemocní karcinomem ovarií, a 85 % pravděpodobnost vzniku karcinomu prsu, je preventivní podávání perorální antikoncepce přímo indikováno a jedná se tedy o terapeutické využití antikoncepce.

 

Rakovinu vaječníků nezpůsobuje HPV - virus, který způsobuje rakovinu děložního hrdla?

 

Ne. HPV napadá buňky na přechodu mezi dlaždicobuněčným a cylindrickým epitelem, způsobuje tedy rakovinu děložního hrdla, konečníku, nosohltanu či hlasivek. Z děložního hrdla se na vaječníky dále nešíří, takže rakovina dělohy a vaječníků jsou onemocnění jiného, dosud ne zcela objasněného původu.

 

Existuje ještě jiné terapeutické využití antikoncepce?

 

Těch je několik. Vedle bolestivé menstruace, akné, nepravidelnostech cyklu, prevence vzniku ovariálních cyst, léčby syndromu polycystických ovárií bych chtěl zmínit hlavně onemocnění endometriózou. Jedná se o velmi svízelné onemocnění, které způsobuje bolestivou menstruaci, bolesti při pohlavním styku, ale hlavně poruchy plodnosti. Buňky děložní sliznice se dostanou mimo dělohu - např. na pobřišnici, vaječníky či střevo. Výskyt onemocnění se stále více rozšiřuje. Zatím víme pouze to, že ložiska endometriózy jsou hormonálně aktivní. Podáváním hormonální antikoncepce jejich aktivitu omezíme a způsobíme tak jejich regresi. Hlavní roli při léčbě hraje sice kompletní operace, nicméně hormonální antikoncepce patří mezi naše terapeutické modality.

 

Četla jsem, že dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce způsobuje osteoporózu.

 

Kostní hmota se u ženy tvoří do věku cca. 30 let, pak pomalu ubývá. Tvorba kostní hmoty u žen souvisí s hladinou estrogenů a pokud mladé dívce nasadíme velmi nízko dávkovou antikoncepci, omezíme fyziologický nárůst její kostní hmoty a vystavíme ji zvýšenému riziku osteoporózy. Proto se doporučuje u velmi mladých dívek předepisovat  přípravky s obsahem estrogenu 30 - 40 mikrogramů. Toto doporučení podpořila i americká studie z roku 2003, kde bylo sledováno 370 dívek ve věku 19 - 23 let. Zjistilo se, že při podávání antikoncepce s velmi nízkým obsahem estrogenu nedojde k fyziologickému nárůstu kostní hmoty, zatímco dávky mezi 30 a 40 mikrogramy kopírují fyziologický nárůst.

 

Obecně tedy lze říci, že nízkodávková antikoncepce je pro ženy optimální?

 

Tak snadné to opět není. Měli bychom se držet doporučení ČGPS ČLS JEP, která zní:

 

  • - pro velmi mladé ženy nízko dávková antikoncepce
  • - pro ženy nad 35 let velmi nízko dávková antikoncepce
  • - pro uživatelky konkomitantních léků vysoko dávková HAK

 

To znamená individualizovat léčbu pro každou pacientku s ohledem na její anamnézu, přidružená onemocnění, aktuální zdravotní stav, osobní zkušenost pacientky i lékaře a preferencím pacientky.

 

Jak je to s často diskutovaným vlivem hormonální antikoncepce na hmotnost uživatelek?

 

Zase budu citovat Cochraneho databázi 2006 - nebyla nalezena žádná souvislost mezi užíváním hormonální antikoncepce a nárůstem hmotnosti. Nicméně každý gynekolog ze své praxe zná případy pacientek, které zareagovaly na estrogenní složku antikoncepce zadržováním vody. Zde se jedná většinou o dočasnou záležitost, problém se buď po čase nebo změnou přípravku upraví.

 

Jak se snáší antikoncepce a kouření?

 

Špatně. Kuřačky mají velmi vysoké riziko tromboembolické příhody. Ženy kuřačky, tj. 15 a více cigaret denně nad 35 let by neměly kombinovanou antikoncepci dostávat vůbec, většinou jim předepisujeme antikoncepci gestagenní.

 

Pane doktore, mnozí vaši kolegové nesouhlasí s vašim prohlášením o zvýšeném riziku tromboembolické nemoci (TEN) při užívání kombinované hormonální antikoncepce (COC).

 

Riziko tromboembolické nemoci při užívání kombinované hormonální antikoncepce je velmi diskutovaná otázka. Několik publikací se věnovalo odhadu rizika, který má kombinovaná hormonální antikoncepce. Samotné užívání zvyšuje riziko asi 4x (Vandenbroucke, Lancet, 1994). Další studie prokázala riziko 7x při kratším užívání než 1 rok a následně pokles rizika při užívání nad 5 let na riziko 3,1x (Lidegaard, Contraception, 2002). Tento trend, kdy riziko u krátkodobých uživatelek je vyšší než u dlouhodobých uživatelek lze nejsnáze vysvětlit výskytem skrytých poruch srážlivosti krve u části populace České Republiky a stejně tak i v ostatních zemích, které se projeví většinou v prvním roce po zahájení užívání COC. V každé populaci se vyskytují vrozené poruchy srážlivosti krve, mezi které patří Leidenská mutace, mutace faktoru II, MTHFR mutace a další. Výskyt Leidenské mutace v České Republice je odhadem u 4,2 - 7% žen, všech poruch srážlivosti je přibližně do 10%. U těchto pacientek se riziko TEN udává 8x (Leidenská mutace), 2-3x (mutace faktoru II) a 2,5x (MTHFR mutace). Pokud se zkombinuje riziko u hormonální antikoncepce s těmito vrozenými rizikovými faktory a eventuálně s kuřáctvím, pak se dostane konkrétní žena na riziko až 35násobné (Vandenbroucke, Lancet, 1994). Několik prací se věnovalo otázce, zda se vyplatí vyšetřovat všechny ženy, kterým je předepisována COC, na tyto trombofilní mutace. Závěry ale toto vyšetřování nedoporučují. Z hlediska ekonomické náročnosti a analýzy nákladů na léčbu tromboembolických komplikací není testování racionální. Důležitý fakt je, že i 35násobné riziko neznamená jistotu tromboembolie, a tak by zbytečně mnohým ženám byla COC odepřena. Nejčastější tromboembolická komplikace, kterou je hluboká žilní trombóza, je z hlediska léčby dobře zvládnutelným stavem a fatální komplikace jsou vyjímečné. Riziko tromboembolie je tedy jednodušší odhadnout podle osobní a eventuálně rodinné anamnézy, která je součástí pohovoru před předpisem COC a teprve na základě rizikových faktorů eventuálně indikovat vyšetření trombofilních mutací. Prokázané nosičství je pak již jasnou kontraindikací předpisu COC podle současného doporučení České gynekologicko-porodnické společnosti (ČGPS). O věku nad 35 let a kouření nad 15 cigaret denně jako kontraindikaci předpisu COC jsem se zmiňoval již minule.

Závěr: Riziko vzniku TEN v souvislosti s užíváním COC je v běžné populaci malé, ale jasně definované riziko se týká především pacientek predisponovaných geneticky nebo s trombofilní mutací v anamnéze. U těchto žen je vhodný jiný typ kontracepce. Před předepsáním COC by měla být pacientka po sepsání podrobné anamnézy, viz. doporučení ČGPS, dostatečně o rizicích poučena a zároveň by měla uvést veškeré informace.

 

 

Další výhrady byly k vámi zmíněnému riziku vzniku karcinomu prsu v souvislosti s užíváním COC.

 

Toto riziko jsem zmínil pro úplnost, ale nelze jej opomenout. Souvislost mezi užíváním COC a zvýšením rizika karcinomu prsu se dá považovat za nezpochybnitelné. Bylo popsáno několika významnými studiemi (Collaborative Study Group, Lancet, 1996; Beral, BMJ, 2005). Riziko u uživatelek COC je 1,1-1,2, nicméně do 10 let po vysazení klesá na úroveň žen, které nikdy COC neužívaly. Jak to vysvětlit? Hormonální léčba může akcelerovat již existující predispozici, a tak je více nádorů diagnostikovaných v mladším věku, po 10 letech užívání pak populační zátěž klesá do stejné úrovně jako mají neuživatelky COC.

Závěr: Vzhledem k faktu, že karcinom prsu v mladém věku je velmi vzácný (v roce 2004 bylo jen 201 žen z 5985 nově nemocných mladších 40 let), pak toto riziko v globálním pohledu nehraje velkou úlohu.

 

Jak je to s vlivem hormonální antikoncepce na karcinom hrdla děložního ?

 

Vliv COC na riziko karcinomu hrdla děložního má dva hlavní aspekty. Hodně se hovoří o rozdílném sexuálním chování žen užívajících COC, které mají častěji nechráněný pohlavní styk a v důsledku toho vyšší riziko infekce rizikovými kmeny HPV viry (High Risk Human Papilloma Virus). HR HPV jsou viry, které způsobují změnu normálních buněk v přednádorové a následně v nádorové.

Druhý mechanismus, který se stále více zkoumá, je vliv hormonů COC na přetrvávání virů v organismu ženy. Tato tzv. perzistence, tedy stav, kdy se organismus nedokáže zbavit jinak velice časté infekce, je příčinou vzniku transformace normálních buněk. Jasný mechanismus tohoto negativního působení je stále zkoumán. Studie, které adjustovaly riziko s ohledem na sexuální chování nalezly zvýšení rizika nosičství HPV virů 2,8x při užívání nad 5 let (Moreno, Lancet, 2002). Práce sledující 46 000 žen po dobu 25 let nalezla riziko vzniku karcinomu děložního hrdla) při dlouhodobém užívání COC 2,5, nicméně po deseti letech po vysazení kleslo riziko opět na úroveň rizika žen, které COC nikdy neužívaly (Beral, BMJ, 1999). Zde je však důležité si uvědomit, že kouření je jednoznačně významnějším faktorem spolupodílejícím se na vzniku nádoru hrdla děložního než je zmiňovaná COC.

Co se týká gestagenní antikoncepce, která je metodou volby u kojících pacientek, u pacientek se zvýšenýn rizikem tromboembolické nemoci a starších pacientek. Také zde byl zkoumán vztah s ohledem na riziko karcinomu děložního hrdla. Rozsáhlá práce s 10 738 ženami (Hildesheim, Br J Cancer, 2001) nalezla zvýšení rizika 4,2x výskytu přednádorových změn hrdla děložního při užívání nad 1 rok a riziko 2,4 při užívání nad 5 let (Herrero, Int J Cancer, 1990). Roli pravděpodobně hraje experimentálně prokázaný imunosupresivní účinek progresteronu, který musí být dlouhodobý (Yuan, Cancer Invest, 1999, Pater, Virology, 1991). Při kratším užívání epidemiologické studie nenalezly statisticky významně zvýšené riziko, při dlouhodobém užívání bylo riziko 0,9-2,4 (La Vecchia, Contraception, 1994).

Závěr: Karcinom hrdla děložního je naštěstí velmi dobře zachytitelným nádorem díky screeningu onkologickou cytologií ambulantními specialisty - gynekology, proto je šance na včasné odhalení přednádorového stavu hrdla děložního u těchto pravidelně sledovaných pacientek vysoká.

 

Doslov

Je nutno opět připomenout mnoho indikací, kdy COC hraje pozitivní roli na zdraví ženy. V minulém rozhovoru jsem je zmiňoval: výrazné snížení rizika vzniku karcinomu vaječníku, karcinomu těla děložního, regulace poruch menstruačního cyklu, léčba bolestivé menstruace, prevence vzniku ovariálních cyst, endometriózy a další. Všeobecně panuje mezi odborníky shoda názorů v tom, že pozitiva užívání hormonální antikoncepce výrazně převažují nad výše popsanými riziky. Z pohledu onkogynekologa lze u žen, které nejsou ohroženy tromboembolickou nemocí vlastní vrozenou predispozicí, považovat dlouhodobé užívání COC za „zdravé". Každý rok užívání COC (od II. generace) snižuje riziko vzniku karcinomu vaječníku o cca 5%, po 10 letech užívání je celková redukce 52%. Podobně i u biologicky méně agresivního nádoru těla děložního byl prokázán ochranný efekt při dlouhodobém užívání COC téměř 50%. Tyto výhody jasně statisticky převažují nad možnými komplikacemi či riziky. Karcinom prsu a hrdla děložního jsou navíc nádory, které se dají zachytit v časném stádiu díky pravidelnému screeningu a následně vyléčit. Předepisující lékaři jsou si nicméně rizik vědomi a předepisují antikoncepci s ohledem na ně a s ohledem na konkrétní pacientku.

 

 

MUDr. Michael Halaška, Ph.D., asistent Gynekologicko-porodnické kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a FN Motol.

 

 

 

 

Chcete-li se zeptat odborníka, pak vložte dotaz do on-line poradny Antikoncepce .

Chcete-li na dané téma diskutovat, přihlaste se do diskuzního fóra .

Chcete-li článek pouze ohodnotit, pak vložte komentář .

 

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...