Vícečetné těhotenství u lidí, na rozdíl od jiných živočišných druhů nepatří k typickému reprodukčnímu vzoru. I když vícečetné těhotenství nepovažujeme za těhotenství patologické, v mnoha směrech je provázeno zvýšenými komplikacemi jak ze stran plodů, tak i ze stran komplikací matky.

 

Výskyt a frekvence

Pro spontánní otěhotnění lze použít tzv. Hellinsovo pravidlo:

Dvojčata se přirozeně vyskytují s pravděpodobností  1:97 porodů. Trojčata s pravděpodobností 1:972 a čtyřčata s pravděpodobností  1:973

V současné době je však toto pravidlo narušeno programem asistované reprodukce, kdy se do dělohy obvykle transferuje několik embryí. Nejčastěji dvě. Při větším počtu zavedených embryí je vyšší úspěšnost otěhotnění. Vícečetná těhotenství, zejména trojčata a čtyřčata, nejsou z porodnického hlediska příliš žádoucí,považují se dokonce za komplikaci asistované reprodukce. Frekvence dvojčat v programu asistované reprodukce je 1:4, což je 20x více než u spontánních cyklů, současná frekvence výskytu dvojčat se udává 1:80.

Výskyt vícečetných těhotenství souvisí i s rasou. Častější výskyt vícečetných těhotenství je u černochů, méně pak u žluté rasy.

2/3 dvojčat je dvojvaječných, 1/3 jednovaječných

 

Dvojvaječná dvojčata

- v každém vaječníku  dozrává jedno vajíčko, každé z nich je oplozeno jinou spermií

- v jednom vaječníku dozrávají dvě vajíčka, každé je oplozeno jinou spermií

- v jednom vaječníku  dozrálo jedno vajíčko se dvěma jádry - dvoujaderný oocyt, který je oplodněn 2 spermiemi

Dvojvječná dvojčata tedy mají samostatné plodové obaly, každé svou placentu Může se však stát, že při dalším vývoji placent  vzniknou mezi placentami cévní spojky, které pak komplikují těhotenství a ohrožují život plodů.

 

Jednovaječná dvojčata

Vznikají rozdělením jednoho vajíčka oplodněného jednou spermií.Mechanismus a příčiny jejich vzniku zatím nejsou zcela známy. K rozdělení dochází mezi 3.-9. dnem po splynutí vajíčka a spermie.

 

Diagnostika vícečetného těhotenství

Ještě tak před 15-20 lety nebylo výjimečným jevem, že se to, že v děloze je více než jeden plod rodiče dozvěděli až při porodu. V dnešní době, kdy je žena po celé těhotenství sledována pomocí ultrazvuku se vícečetné těhotenství diagnostikuje již během prvního trimestru.

V 17-20% případů se jedno z dvojčat přestane v průběhu prvního trimestru vyvíjet samo - mluvíme o syndromu mizejícího dvojčete. Při UZ vyšetření zjišťujeme rozdílně velké plodové váčky, u jednoho z nich např. bez fetálního polu (empty sac), či bez srdeční akce.V dalším průběhu těhotenství se prohlubují rozdíly mezi plodovými váčky a při měření  zjišťujeme prohlubující se rozdíly. Další vývoj těhotenství nebývá obvykle narušen - druhé dvojče se bez problému vyvíjí dále.

 

Některé patologie vícečetného těhotenství.

Syndrom twin-to-twin transfuze

Vyskytuje se u 5-10% vícečetných gravidit a klinické projevy nejsou patrné až do 20.-30. týdne gravidity.Jedná se o společnou cirkulaci krve přes placentární cévy. Jedno dvojče „daruje krev" druhému. Dvojče „dárce" anemizuje , zaostává v růstu. U dvojčete „příjemce" může nastat hypertenze až srdeční selhání. Prognóza tohoto syndromu je špatná, jeden plod obvykle odumře.

Růstová disproporce dvojčat

Jedná se o rozdíl v předpokládané porodní hmotnosti u dvojčat o 15-25%. Postihuje 20-30% dvojčat. Příčin, kromě syndromu twi-to-twin může být více. Nedostatečnost placenty, chromosomální aberace, děložní infekce atd... Vícečetné těhotenství, kde plody vykazují známky této růstové retardace je více sledováno a v mnoha případech i předčasně ukončeno, jakmile je to z hlediska přežití plodů možné...

 

Délka vícečetného těhotenství

Vícečetné těhotenství bývají více ohrožena potraty - až v 13%. Častější jsou také těhotenské ztráty po různých invazivních výkonech - např. amniocenteze.Dvojčata se rodí v průměru v 35. - 36.týdnu těhotenství, trojčata v 33.týdnu, čtyřčata v 29.týdnu těhotenství. Poporodní úmrtnost dětí je 6x vyšší než u jednočetných těhotenství.

Hlavní příčinou je mechanické nadměrné roztažení dělohy, v některých případech se podílí i placentární nedostatečnost. Preventivní cerclage, která byla dříve doporučována je opuštěna. K cerclage se přistupuje pouze v indikovaných případech. Nejdůležitější je proto sledovat děložní hrdlo UZ cervikometrií a častěji vyšetřovat vaginozu a včas ji léčit. Diskutabilní je též preventivní hospitalizace,  studie takovýto postup jednoznačně neprokázaly.

 

Problematika vícečetného těhotenství ze strany matky

    Vícečetná těhotenství nejsou považována za těhotenství patologická, patří však nesporně mezi těhotenství, která vyžadují zvýšenou pozornost a péči porodníka. Prenatální péče o vícečetné těhotenství je tedy náročnější vzhledem k častému riziku předčasného porodu, a tedy prematurity, dále specifickými syndromy ohrožení plodů při vícečetném těhotenství (twin to twin transfusion, častější VVV, IUGR), ale také díky vyšším nárokům, které klade na matku, mnohdy starší a s přidruženými chorobami.¨

 

 

Péče o těhotnou

 

Do 20. týdne

    Kromě rodinné a osobní anamnézy musí být pozornost zaměřena i na socioekonomickou situaci, druh zaměstnání, stres, nadužívání nikotinu, alkoholu či dalších drog. Podrobná porodnická anamnéza je zaměřena především na dřívější problémy v těhotenství či předčasné porody či graviditu po IVF.
   Těhotná s dvojčaty prodělává shodná vyšetření jako při těhotenství s jedním dítěte, avšak ve většině případů dochází do těhotenské poradny častěji .Většina lékařů považuje vícečetné těhotenství za rizikovější a má tendenci je pečlivě sledovat, aby bylo možno předejít případným komplikacím pro matku nebo plody.

V období od 20. týdne  je třeba pravidelně (nejlépe lx za dva týdny) vaginálně vyšetřovat stav děložního hrdla, a to jak palpačně ( pohmatem), tak - lépe - transvaginální UZ cervikometrií. Po 20. týdnu gravidity je - dle literatury - u gravidit s dvojčaty děložní čípek 2x častěji zkrácen (ve 28. týdnu pak dokonce 6x častěji) . Byla prokázána korelace mezi zkrácením děložního hrdla na 25 mm a méně, ve 24. týdnu gravidity, a zvýšeným rizikem předčasného porodu .

    Důležitou součástí sledování zdravotního stavu ženy je hlídání její výživy.Kalorický příjem by měl být asi o 300 kcal vyšší - pro každý plod. S ohledem na skutečnost, že těhotné s více plody jsou i více ohroženy anémii než těhotné s plodem jedním je nutný dostatečný přísun železa Fe 60-100 mg denně a kyseliny listové1 mg denně (1). Nutný je i dostatečný přívod vitamínů a minerálů - Ca, Zn, Mg, který může mít vliv na snížení rizika preeklampsie či předčasného porodu. Celkový přírůstek hmotnosti ve 34. týdnu gravidity, optimální pro matky s dvojčaty je 17-23 kg, pro matky s trojčaty 23-28 kg.
    Omezování tělesné a pracovní aktivity v prvních 20 týdnech těhotenství není nutné, záleží však na charakteru práce, kterou matka vykonává. Není žádoucí práce ve stoje, stres a nevhodné hygienické podmínky. Sex není třeba zakazovat, nevyvolává-li obtíže matky - krvácení či kontrakce.

 

20.-26. týden

Mezi 20. a 26. týdnem těhotenství se provádí detailní UZ vyšetření, zaměřené na anatomii plodu, fetální echokardiografii ( srdeční činnost plodu) , diagnostiku diskrepance v růstu plodů a množství plodové vody.
    Pro denní režim pacientky platí v současné době doporučení pro gravidity s dvojčaty a trojčaty - individuální přístup v souvislosti s charakterem práce. Není doporučována rutinní hospitalizace, protože nebyl prokázán její vliv na snížení incidence předčasných porodů a naopak byly potvrzeny negativní důsledky zvyšováním stresu matky izolované v nemocnici a vystavené mnohdy nepříjemnému jednání zdravotnického personálu a nedostatku soukromí  U gravidních žen v tomto období, při fyziologickém vaginálním nálezu a bez anamnestické zátěže předčasného porodu, je optimální klid doma, v „pracovní neschopnosti", a doporučeným klidem na lůžku 2 hodiny ráno, odpoledne a večer. Sex není při absenci obtíží zakázán. Pro těhotenství s čtyřčaty a více plody je však celodenní klid na lůžku či hospitalizace nezbytností.

 

Od 27. týdne

    Vyšetření stavu děložního hrdla palpačně, ale také transvaginální cervikometrií, by mělo být častější, tj. v intervalu asi 1 týdne.

    Důležité je v tomto období gravidity nezapomenout na běžná, rutinní vyšetření - tj. kontrolu krevního obrazu, moči  a provedení orálního glukózového tolerančního testu, vzhledem k častějšímu výskytu poruch glukózové tolerance. Samozřejmostí je také kontrola vaginální mikrobiální flóry, a to jak mikroskopicky, tak kultivačně. Patologické nálezy je nutno náležitě léčit.

Pacientky s hrozícím předčasným porodem je třeba odeslat do perinatologického centra, kde bude kromě tokolytické (zabránění předčasným děložním kontrakcím)  léčby a podpory plicní zralosti i možnost kvalifikované neonatologické péče o nezralého novorozence. 
Způsob ukončení gravidity závisí na počtu plodů, jejich zralosti a poloze.

 

Uložení plodů

Nejčastěji, ve 44% případů, jsou oba plody v závěru těhotenství uloženy hlavičkami dolů v poloze podélné a ve 35% případů je jeden plod v poloze podélné a druhý v poloze koncem pánevním nebo v poloze příčné.

 

Vedení porodu

Podle uložení plodů by se mohlo rodit až 78% dvojčat přirozenou cestou. Zdaleka však spontánní porod dvojčat nedosahuje tohoto stavu, protože porod dvojčat je zatížen vyšším rizikem. Podílí se na tom řada faktorů, jako je prematurita ( předčasné porody), růstová retardace, zvýšený výskyt chorob spojených s gestací,  poruchy vypuzovacích sil.

Před porodem dvojčat je nezbytné znát aktuální uložení plodů, jejich zdravotní stav a  zdravotní stav matky. V dnešní době je většina dvojčat porozena akutním nebo plánovaným císařským řezem.

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...