PGD neboli preimplantační genetická diagnostika  v současné době představuje nejperspektivnější metodu zvýšení úspěšnosti IVF. Pomáhá  vyřešit problémy mnoha neplodných párů. V naší republice se touto metodou zabývá jen několik pracovišť. My jsme navštívili IVF centrum REPROMEDA v Brně, které se pyšní hned několika mezinárodními prvenstvími v oblasti reprodukční medicíny.

 

Již v roce 1982 se zde narodilo první dítě "ze zkumavky" ve střední a východní Evropě. Přední pracovníci sanatoria získali zkušenosti na vynikajících zahraničních pracovištích a publikovali řadu vědeckých prací v domácí i zahraniční odborné literatuře. 18 let po narození prvního českého dítěte ze zkumavky, se stalo právě sanatorium REPROMEDA prvním pracovištěm ve střední a východní Evropě, kde došlo k těhotenství po užití preimplantační genetické diagnostiky (PGD) .Rozhovor a informace o PGD nám poskytli přímo zakladatelé a majitelé společnosti manželé MUDr. Kateřina Veselá a MUDr. Jan Veselý.

 

Kdo "vymyslel" PGD?

PGD vzniklo ve Velké Británii, v Londýně, kde tamější odborníci pod vedením profesora Handysida? v roce 1992 odebrali z oplodněného ženského vajíčka pólové tělísko a z něj diagnostikovali genetickou mutaci.Až donedávna jsme předpokládali, že embryo, které při prodloužené kultivaci dojde do stádia blastocysty - rýhuje jak má - musí být geneticky zdravé. PGD nám ukázalo, že to nemusí být pravda.Zajímavé také je, že PGD, nebo jeho obdoba se už velice dlouho běžně užívá při šlechtění skotu a koní.Právě na základě poznatků z této oblasti mohly být vyvinuty metody PGD lidských embryí. 

Preimplantační genetická diagnostika ve světe se vyvíjí posledních 13 let, v ČR poslední 4 roky.Jen pro zajímavost můžeme uvést, že základy humánní PGD a IVF jsou odvozeny od metod, které jsou už léta používány ke šlechtění dobytka. Manipulace s lidskými a zvířecími embryi se od sebe v zásadě neliší.I my, stejně jako mnoho CAR v republice,  spolupracujeme s týmem Prof. Jiřího Rubeše,MVD.,PhD.,který řídí oddělení genetiky a reprodukční medicíny Výzkumného ústavu veterinárního lékařství v Brně.

 

Co se vlastně při PGD vyšetřuje?

Existují tři směry vyšetření.Ten hlavní je vyšetření embryí, která vzniknou po oplození vajíčka spermií.Smyslem tohoto vyšetření je stanovení početních nebo strukturálních odchylek na chromozomech.Tímto způsobem můžeme vyloučit choroby, které se vážou na konkrétní chromozomy, zvýšit pravděpodobnost implantace embrya a minimalizovat počet samovolných potratů, jejichž příčinou bývají chromozomální aberace embryí. 

Je také možné vyšetřit jen samotné vajíčko, což nám ovšem neřekne nic o genetickém materiálu otce.

A konečně , za třetí, můžeme geneticky vyšetřit spermie.Toto vyšetření se provádí v indikovaných případech, zejména u oligoasthenozoospermie. Podle posledních průzkumů může i ejakulát s normálními parametry vykazovat poměrně velké množství geneticky vadných spermií.

 

Jak probíhá PGD embryí?

Na počátku vše probíhá jako při standardním IVF.Ženě jsou odebrána vajíčka a muži spermie.Oplodnění vajíček spermiemi provádíme metodou ICSI (intracytoplazmatická injekce jedné spermie do vajíčka), abychom získali co nejvíce kvalitních embryí.Vzniklá embrya následně kultivujeme a ve chvíli, kdy dojdou do stádia 6-8 buněk, odebereme pomocí mikromanipulační techniky 1-2 buňky (blastomery), které podrobíme vlastnímu PGD.Embrya v těchto raných stádiích vývoje mají úžasnou schopnost regenerace.Odebrané buňky jsou nahrazeny a embryo se dále normálně vyvíjí, aniž by tento zásah měl  vliv na zdraví budoucího dítěte.Pak nastává samotné PGD,které zahrnuje dvě základní metody.Abychom porozuměli procesu PGD, musíme si velmi jednoduše vysvětlit podstatu genetiky.

 

Při buněčném dělení se nosič genů - kyselina deoxyribonukleová (DNA) - zhušťuje a tvoří v jádře buňky barvitelná tělíska obsahující bloky genů (chromozomy). 

Chromozomy je možno pozorovat v mikroskopu a seřadit podle velikosti a tvaru do souboru - karyotypu.

Barvicími technikami lze na chromozomech rozeznat charakteristicky zbarvené oblasti - pruhy. V normálním lidském jádře je 23 párů chromozomů (každý člen páru od jednoho rodiče) označených podle velikosti a rozložení pruhů čísly 1 až 22. Poslední 23. pár tvoří chromozomy pohlavní. Výjimku tvoří červené krvinky, které nemají jádro a tudíž ani neobsahují chromozomy .

Ve světelném mikroskopu rozeznat poruchu tvaru nebo počtu chromozomů.Chromozomy buď chybí (delece, monozomie) nebo jsou naopak zmnoženy (duplikace, trisomie). Části chromozomů mohou být přemístěny (invertovány nebo translokovány). Chromozomy mohou mít i porušený tvar.

Poruchy (aberace) chromozomů mohou být dědičné (hereditární) nebo vzniklé nově kolem početí (germinální).

 

 

Metody PGD

V preimplantační genetické diagnostice se používá dvě základní vyšetřovací metody cytogenetická  (FISH - Fluorescent In Situ Hybridization) ) a  molekulárně genetická diagnostika (PCR)

 

Cytogenetickým vyšetřením  se stanovuje  počet a struktura chromosomů .

Molekulárně genetickým vyšetřením se stanovuje mutace ( změny) v jednotlivých genech.

 

Metoda PCR (Polymerase Chain Reaction - polymerázová řetězová reakce) je při PGD používána ke zjištění mutací genů. Blastomera s buněčným jádrem je rozpuštěna ve speciální zkumavce, obsahující roztok s enzymy a dalšími látkami. V přístroji (termocyklér) je deoxyribonukleová kyselina ze získaného jádra pomnožena a poté je ve vzorku zjištěno, zda je přítomna deoxyribonukleová kyselina normálního nebo mutovaného genu.

 

Jaké jsou indikace k využití PGD?

1) Balancovaná chromozomální aberace u alespoň jednoho zpartnerů

2) Dědičná onemocnění vázaná na pohlavní chromosomy (Hemofilie, Duchenova muskulární dystrofie...)

3) Vyšší věk ženy (36 let)

4) Opakované spontánní aborty v1. trimestru (3 a více)

5) Opakované neúspěšné IVF cykly (dva a více)

6) Prokázané meiotické poruchy u těžkých forem oligoasthenozoospermie (mělo by předcházet vyšetření FISH spermií)

7) PCR analýza u dědičných onemocnění (cystická fibróza....)

8) Inkompatibilita vkrevních skupinách Rh a Kell

 

3 objektivní relevantní důvody proč používát PGD:

1) zvýšit implantační skóre

2)redukovat riziko samovolných potratů

3)snížit riziko narození postiženého dítěte.

 

Indikace k  PGD:

 

1.Balancovaná chromozomální aberace u alespoň jednoho z partnerů

Balancovaná chromosomální aberace je změna struktury chromosomu.Nejčastěji to jsou translokace - výměny některých úseků  mezi dvěma chromosomy, nebo splynutí dvou  chromomosomů .

Dále to jsou inverze - v rámci jednoho chromosomu jsou otočeny vyměněny místy dva úseky .

U balancovaných chromosomálních aberací se genetický materiál nijak nemění co do počtu.Nic nechybí ani nenadbývá, pouze  některé části chromosomů jsou na jiném místě.Proto balancovaná -  vyvážená změna.

Lidé s balancovanou chromosomální aberaci nemají žádné nepříznivé klinické projevy , jsou zcela zdraví.Těmto lidem se říká nositele balacované chromosomální aberace.Při dělení pohlavních buněk těchto nositelů vznikají různé varianty gamet :

a) buňky se stejnou balancovanou aberací - potomek opět bude zdravý přenašeč, bude předávát změnu do dalších generací

b) buňky se zcela standardní strukturou - bez aberace , potomek bude zdravý anebude předávát dále do dalších generací žádnou změnu.

c) buňky snevyváženou změnou t.j. buď kousek chromosomu chybí nebo naopak je zdvojnásobený. Potomek, který se vyvýjí ztéto buňky má klinické projevy . Buď se narodí dítě spostižením , nebo změna je tak závažná , že vývoj takového jedince je nemožný azanikne . Buď jěště před vývojem embrya ve stadiu zygot , nebo vranném embryonálním vývoji t.j.nedochází ke graviditě anebo vprvním trimestru gravidity - to jsou opakované samovolné potraty v začátcích gravidity.

 

Výskyt balancovaných chromozomálních aberací :

Populace                                                   0,2 %          

Infertilní. páry                                           0,6%

Muži s těžkou infertilitou                             2-3%

Páry s opakovanými samovolnými aborty až    9%

 

2.Dědičná onemocnění vázaná na pohlavní chromosomy (Hemofilie, Duchenova muskulární dystrofie...)

Např. u hemofilie jsou přenašeči ženy (chromozom X), ale onemocní pouze muži.

 

3. Vyšší věk  ženy ( 36 a více)

Žena ve věku 35 let má více než 50% aneuploidních embryí , žena ve věku 40 let - 70%

50 -60 % pacientek IVF center je starších než 35 let

 

4.+5.Opakované spontánní aborty v prvním trimestru nejasné etiologie a opakované neúspěchy IVF  nejasné etiologie

2 a více samovolných potratů nebo 2 a více neúspěšných IVF cyklů je indikací k cytogenetické PGD.

 

            Opakované potrácení je jednou z tváří neplodnosti.Lidé říkají: "my nejsme neplodní, jen vždycky potratíme".Pravý opak je pravdou. V minulosti byla snaha vysvětlit příčiny opakovaného potrácení anomáliemi dělohy nebo děložního hrdla.Řešilo se to např.zašíváním děložního hrdla.Medicína v té době neměla mnoho možností a když přišla žena s tím, že osmkrát potratila, většinou jí lékař poradil, ať to zkouší dál, že to nakonec vyjde. V dnešní době už nepohlížíme na reprodukční selhání jako na záležitost vázanou na určitý orgán, ale snažíme se pohlížet na člověka komplexně - mezioborově.Nevyužíváme už jen poznatky z oblasti gynekologie, ale také hematologie, cytogenetiky, histologie a především genetiky jako takové.Dnes už se tedy orgánové anomálie rozmnožovacího ústrojí sice stále považují za příčiny potratů, ale už víme, že jejich podíl na celkovém počtu těhotenských ztrát je velmi malý.Nejčastější příčinou potratů je chromozomální abnormita embrya, která mu neumožňuje normální vývoj.Poměrně časté jsou také imunologické příčiny, kdy tělo matky vytváří protilátky proti embryu - považuje ho za cizorodý materiál a snaží se ho zbavit ( vizte kapitolu "Reprodukční imunologie").My se zabýváme genetickými příčinami neplodnosti.

 

6.Těžká oligoasthenoteratozoospermie

Muží s balancovanou chromosomální aberaci mají patologický spermiogram- oligoasthenoteratozoospermii. Muži s balancovanou VCA mají 20-80% spermatocytů s abnormálními chromosomy.

 

7.PCR analýza u dědičných onemocnění (cystická fibróza....)

Cystická fibróza, dříve také mukoviscidóza, je autozomálně recesívní onemocnění, jehož důsledky se nejvíce projevují v trávícím systému a plicích. Jeden z 25 lidí je heterozygotem pro toto onemocnění. Příčinou onemocnění je mutace (dědičná změna) CFTR genu 7. chromozómu , který kóduje syntézu bílkoviny, ovlivňující přenos chloridových iontů přes buněčnou membránu. To vede ke zvýšení hustoty hlenu v dýchacích cestách a v trávícím ústrojí spojenému s těžkými poruchami funkce, které mají velmi nepříznivý vliv na zdravotní stav pacienta.

 

8. Inkompatibilita v krevních skupinách Rh a Kell

Skupinový systém Rh
Rh je závislý na přítomnosti antigenu D.Krvinky, kde je D, jsou Rh pozitivní, krvinky, kde není D, jsou Rh negativní.

85 % lidí je Rh pozitivních (D) - černoši 90 - 95 % je pozitivních
15 % lidí je Rh negativních. - černoši 5 % je negativních

Kell systém
Je to třetí klinicky důležitý systém. Po Rh systému je to druhý systém, který tvoří protilátky tak závažné, že může dojít po transfúzi k úmrtí.

K PGD se diagnostikuje např. pokud je matka Rh negativní, otec Rh pozitivní a žena již porodila dítě s Rh pozitivním plodem.

 

trocha statistiky:

10-15% klinicky ověřených gravidit končí SA(spontánní abort) v 1. trimestru

 

V 85% příčinou SA do konce 1.trimestru je VCA (vrozená chromosomální aberace)

 

99% všech aneuploidních embryí se potrácí samovolně do konce 1.trimestru

 

Preimplantační diagnostikou u párů se špatnou reprodukční prognózou lze zvýšit implantační skóre 2-3x

 

U párů s balancovanou translokací lze  90 procentní potratovost  snížit na 13%

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...