Statistiky ukazují, že potratem končí 50 - 70% všech těhotenství.Mnohdy žena o své graviditě ani neví, jediným příznakem může být opožděná menstruace. Opakované těhotenské ztráty postihují 0,4 -1 % žen.V současnosti se o opakovaném neboli habituálním potrácení hovoří v případě 3 a více reprodukčních ztrát.Jedná se zde o rozpoznaná těhotenství, tj.  UZ nebo biochemicky prokázané gravidity. Příčiny bývají různé, často se je vůbec nepodaří odhalit.

 

 Příčiny mohou být na straně matky, na straně embrya nebo vlivem zevního prostředí. Těhotenské ztráty rozdělujeme na preembryonální ( do 4.tt), embryonální ( 4.-12.tt)  a pozdní (od druhého trimestru). Často je možných odhalených příčin několik, v mnoha případech se však přes veškerou snahu příčinu nalézt nepodaří. Přesto se nakonec cca 70 - 80 % léčených párů dočká úspěšně dokončené gravidity. Někteří autoři škodolibě dodávají, že by se tak stalo i bez přispění lékařů. Nezřídká se stává, že žena po několika těhotenských ztrátách a mnoha vyšetřeních zcela bez problémů donosí x-té těhotenství,aniž se zjistila příčina předešlých ztrát.

 

    Genetické odchylky embrya - chromozomální aberace

 

    Tvoří nejčastější příčinu časných reprodukčních ztrát - 50-60%. Předpokládá se, že všechny rané potraty do 4.postovulačního týdne mají narušenou embryogenezi. Závažnost narušení embryogeneze je různá - od těžké se životem neslučitelné - anembryomola ( zcela chybí zárodek, vytvoří se pouze prázdný gestační váček ) až po vývojové chyby slučitelné se životem, které mohou být považovány za ekvivalenty vrozených vývojových vad.Naštěstí 95% takto poškozených gravidit podléhá procesu účinné prenatální selekce, která navodí předčasné ukončení takového těhotenství.Nejčastěji se jedná o poruchy karyotypu - počtu chromozomů -  haploidie, polyploidie, trizomie, absence X chromozomu.  Nejčastěji bývají postiženy chromozomy 13,18, 21, X a Y. Určitou výjimku tvoří vyvážené translokace, které můžeme genetickým vyšetřením diagnostikovat u rodičů. Je- li stejnou poruchou postižen i plod, bývá zpravidla potracen do 10. týdne gravidity.Určité % takto poškozených plodů však přežívá. Indikovaná je časná  diagnostika karyotypu plodu. U rodičů s diagnostikovanou přenosnou genetickou poruchou se doporučuje PGD embryí nebo použití darovaných zárodečných buněk.V těchto případech neexistuje žádná léčba, ale útěchou takto postiženým může být, že pokud samy nebo jejich partner nejsou nositeli genetické vady, dříve či později se jim podaří počít a donosit zdravé dítě.Pro úplnost ještě dodejme, že počet geneticky vadných gravidit stoupá s věkem ženy, zejména po dovršení 35 let věku, což však rozhodně neznamená, že by žena po 35. nemohla mít zdravé dítě.

 


 Mateřské příčiny

 

     Anatomické odchylky reprodukčních orgánů
    
 Jedná se zejména o různé anomálie nebo poškození dělohy.V děloze mohou být překážky způsobené prodělanými záněty, infekcemi, jizvy po operacích, nebo vrozené vady, které brání správnému uhnízdění a vývoji embrya. Tyto poruchy nemusí být vždy spojeny s opakovanými potraty, spíše je zde zvýšené riziko předčasného porodu nebo patologického uložení plodu v děloze. Pokud jsou tyto děložní anomálie příčinou opakovaných těhotenských neúspěchů, je na místě operační řešení, které tento problém většinou vyřeší.Možnou příčinou opakovaných potratů bývá tzv. hypoplastická děloha ( malá, nevyvinutá).Pro hypoplastickou dělohu je charakteristické, že každý následný abort se odehraje ve vyšším stadiu těhotenství v souvislosti s estrogenním působením těhotenství na děložní svalovinu. Při jednoznačné diagnóze pomocí HSG nebo UZ je pak terapie hormonální. Léčbou se navozuje stav tzv. pseudogravidity. Prognóza hypoplazie dělohy stran úspěšně završené gravidity je v konečném výsledku velmi dobrá.

    Nezhoubné nádory dělohy,v drtivé většině děložní myomy, jako příčina opakovaných abortů nejsou až tak časté, jak se doposud předpokládalo. Velmi záleží na počtu jednotlivých uzlů a jejich uložení a na postavení placenty ve vztahu k nim. Rizika jsou spíše v patologickém uložení plodu v děloze, hypotrofizaci plodu. U velkých myomů je vyšší riziko jejich nekrózy během těhotenství.V průběhu těhotenství se děložní svalovina často snaží myomatózní uzel vypudit, a tak děložní kontrakce velmi často obtěžují těhotnou. Naštěstí kontrakce nemívají otevírací efekt. Nejzávažnější, co se týče prognózy probíhajícího těhotenství, jsou submukózně uložené myomy deformující děložní dutinu. V léčbě se uplatní tokolytika ( látky tlumící stahy dělohy) a příznivý je i myorelaxační (uvolňuje svaly) účinek podávaných gestagenů ( např. progesteron). V prekoncepčním období u žen, které opakovaně potratily, je indikovaná operační konzervativní léčba - enukleace myomů laparoskopickou nebo laparotomickou cestou, pokud to je technicky možné.

    Insuficience (nedostatečnost) hrdla děložního a následná cerclage patří dnes k velmi kontroverzním tématům porodnictví. Předpokládá se, že podle současných kritérií se setkáváme s insuficiencí hrdla cca u 12 -16 % těhotných. Riziko potratu nebo předčasného porodu je asi 3x vyšší. Doba, kdy anamnéza 3 spontánních potratů automaticky znamenala v příští graviditě tzv. preventivní cerclage, je naštěstí pryč. Přetrvává však ještě leckde dogma, že vícečetná gravidita = cerkláž. I zde se však názory postupně mění a cerkláž jako preventivní opatření potratu či předčasného porodu ustupuje do pozadí. Vrozená insuficience vaziva jako příčina insuficience hrdla děložního vedoucí k tzv. bezbolestným abortům na hranici druhého trimestru těhotenství je velmi raritní. V ostatních případech je nutné nejprve diagnózu potvrdit. Nestačí pohmatové zhodnocení hrdla podle Bishopa. Vhodným doplňkem je UZ cervikometrie. Ale ani při prokázané insuficienci nelze jednoznačně říci, že dotyčná žena potratí nebo předčasně porodí. Vyšetření vyselektuje skupiny těhotných, kterým je nutné věnovat zvýšenou pozornost, léčit je a pátrat po jiných něž anatomických příčinách zkrácení a otevírání hrdla děložního. Především je nutné myslet na infekční původ. Léčba je pak kauzální (antibiotika) a symptomatická (tokolytika). K cerkláži se přistupuje jen v jasně indikovaných případech a přísně individuálně.

 

    Hormonální poruchy

    Poruchy  menstruačního cyklu mají vliv na schopnost početí. Pro opakované potrácení je rozhodující v počátku těhotenství připravenost endometria ( děložní sliznice)  přijmout oplodněné vajíčko. Tento nidační faktor se podílí cca 15 % na opakovaných těhotenských ztrátách v preembryonálním stadiu gravidity. Proto se u opakovaně potrácejících žen zaměřují lékaři nejdříve na stanovení hormonálního profilu (profilů jednotlivých hormonů ženy v průběhu menstruačního cyklu) a podle zjištěných výsledků eventuelně doplňují ještě histologické vyšetření odebraného vzorku děložní sliznice, tzv. dataci endometria. Vzorek je samozřejmě podroben i kultivačnímu bakteriologickému vyšetření.V případě, že se prokáže hormonální porucha menstruačního cyklu, která vede k nedostatečnému růstu děložní sliznice, následuje hormonální léčba, která obyčejně přináší velmi dobré výsledky.  
    Výstavba endometria během cyklu nemusí být vždy narušena jen poruchou čistě hormonální . Příčina může být i v samotném endometriu způsobená. pozánětlivými změnami nebo iatrogenně nešetrnou kyretáží .Proto jedním z vyšetření, kterým bývá opakovaně potrácející žena podrobena může být hysteroskopie. Jedná se prohlídku děložní dutiny speciální jemnou optikou. Přístroj se do dělohy zavádí děložním hrdlem. Výkon se provádí ambulantně, avšak v celkové anestezii, která netrvá déle než 20 minut. Zásah je zcela nebolestivý a hodinu po něm je pacientka propuštěna domů. Hysteroskopie umožní přehlédnout dutinu děložní, ústí vejcovodů a zhodnotit charakter děložní sliznice. Umožní cílený odběr vzorku tkáně. Umožní i chirurgické rozrušení případných srůstů, které mohou být rovněž příčinou opakovaných potratů.

Je známou skutečností, že ženy s PCOS ( syndrom polycystických ovárií) mají vyšší riziko spontánních abortů. Diagnostická kritéria PCOS se v průběhu desetiletí postupně měnila. V současné době je definován standardní postup k identifikaci PCOS. Sleduje se výskyt  následujících symptomů: akné, nadměrné ochlupení, obezita, poruchy menstruačního cyklu, sterilita, opakované spontánní potraty. U ženy musí být prokázána alespoň 3 kritéria z diagnostické škály: UZ nález mnohočetných cyst na vaječnících , vyšší hladiny LH (luteinizační hormon) v krevním séru,  vyšší testosteron, BMI nad 30, známky inzulinové rezistence atd. Při léčbě sterility a opakovaných potratů je při anovulačnich cyklech poměrně účinný klomifen citrát. Před samotnou stimulací je s výhodou upravit nepravidelnosti cyklu 3 - 6ti měsíčním podáváním antikoncepčních preparátů. Podmínkou úspěšnosti léčby je snížení nadváhy tak, aby BMI klesl pod 30.  Alternativou, i když na ústupu, je laparoskopická skarifikace povrchu ovarií ( ostranění cyst a ztuštělého povrchu vaječníků, který brání v dozrávání vajíček).

Z thyreopatií ( poruchy činnosti štítné žlázy) se z poruch fertility obviňovala hlavně hypofunkce ( nedostatečná činnost) štítné žlázy. I když se rutinně vyšetřují hladiny jednotlivých hormonů, většinou se naleznou jen lehké odchylky od normy. Kompenzace funkce dodáním příslušného hormonu pak vede většinou k úspěšnému těhotenství.

    Diabetičky I. typu mají až 3x vyšší pravděpodobnost abortu ve srovnání se zdravou populací těhotných. Těhotenství je vždy vysoce rizikové a vyžaduje péči ve specializované poradně. Těhotenství diabetiček by mělo být  plánované a pod pečlivou lékařskou kontrolou. Přesto je vyšší riziko neúspěchu v průběhu celé gravidity, protože kompenzace diabetů u těchto žen bývá často obtížná. Plody jsou ohroženy ve vyšší míře nitroděložním odumřením, hypotrofizací, poruchami výživových funkcí placenty apod.

 

     Infekční příčiny

    Jako možná příčina opakovaných těhotenských ztrát v pre- a embryonálním stadiu je obviňována celá řada infekčních vlivů. I když jednoznačný důkaz chybí, ve vyšetřovacím panelu zaujímá vyšetření poševního, cervikálního a v indikovaných případech i nitroděložního prostředí důležité místo a včasné odhalení patogenů ještě v prekoncepcním stadiu hraje svou důležitou roli pro zdárný průběh těhotenství.

    Z jednotlivých vlivů je pozornost zaměřena především na chlamydie, ureaplazmata a mykoplazmata a bakterie způsobující bakteriální vaginózu, jejímž reprezentantem je Gardnerella vaginalis. I když infekce se spíše podílejí na jednotlivých abortech a předčasných porodech, jejich vliv na opakované ztráty nelze vyloučit. Všechny vaginální infekce je vhodné vyléčit ještě před plánovaným otěhotněním.Proto by každá žena měla podstupovat pravidelné gynekologické prohlídky, kde se průběžně provádějí kultivace z pochvy.

   I když je dnes vliv chronické toxoplasmózy, kdy diagnóza je postavena na séropozitivitě pacientky, v etiologii opakovaného potrácení zpochybňován, byly zaznamenány případy, kdy po přeléčení potitivních žen příslušnými antibiotiky následná těhotenství skončila úspěšně porodem zdravého donošeného plodu. Stejná léčebná opatření by se měla uplatnit i v případě listeriózy.

V poslední době se leze poměrně často setkat i s  infekcí Treponema pallidum i. Vliv syfilis na možný potrat je prokázán. Po možné infekci je tedy nutné aktivněji pátrat a adekvátně antibiotiky léčit.

    Z virových infekcí se na opakovaných těhotenských ztrátách mohou podílet cytomegalovirus a herpes virus 2.Znám je také  teratogenní vliv obyčejné chřipky a to především v prvním trimestru gravidity.Obecně platí, že by se těhotná měla snažit vyvarovat styku s jakoukoli infekcí.

 

   Poruchy krevní srážlivosti

    V posledních letech je věnována pozornost vrozeným i získaným poruchám řízení krevní  koagulace, tzv. trombofilním mutacím. Těhotenství samo o sobě představuje trombofilní stav s až 6x vyšším rizikem tromboembolické nemoci (TEN) ve srovnání s netěhotnou populací. Nosičství některé poruchy regulace koagulace samozřejmě riziko TEN v těhotenství výrazně zvyšuje. Trombofilní mutace zjišťuje ve vyšším procentu i u žen s těhotenskými komplikacemi jako jsou odumření plodu v děloze v pozdních stádiích těhotenství a hypotrofizace plodu.  Předpokládá se rovněž jejich podíl na opakovaných abortech. Jelikož se jedná o poruchu v mikrocirkulaci, mohou se tyto poruchy uplatnit až po ustavení placentárního oběhu, tedy nejdříve po 8. týdnu gravidity. Nejčastější poruchou, kterou diagnostikujeme u bílé rasy, je polymorfismus faktoru V - Leden - tzv. Leidenská mutace. Tato mutace, ať již v heterozygotní (získaná od jednoho z rodičů), ne méně často v homozygotní ( získaná od obou rodičů) formě, postihuje cca 4 % populace. Představuje zvýšené riziko pozdních těhotenských komplikací a hlavně žilní trombózy. Pro opakované potraty budou mít patrně větší význam další vyskytující se poruchy krevní srážlivosti. Tyto poruchy způsobují v konečném důsledku tvorbu mikrotrombů a trombocytopénií. Není jasné, zda prostá kombinace těchto poruch představuje zvýšené riziko, i když by se toto tvrzení logicky nabízelo. Výzkumy však ukázaly, že některou z poruch krevní srážlivosti trpí více než 40% světové populace, zatímco, jak už jsme uvedli, opakované potrácení postihuje nanejvýš 1% žen. V současné době jsou ženy, u kterých byla  prokázána některá z forem trombofilních mutací často v případě gravidity odesílány preventivně na hematologické vyšetření, případně sledovány hematologem po celou dobu těhotenství a šestinedělí.V některých případech bývá nasazena léčba nízkomolekulární heparinem eventuelně Aspirinem. Tato léčba předchází nejen eventuelním těhotenským ztrátám, ale i případným vážným komplikacím ohrožujícím zdraví a život těhotné - hluboké žilní trombózy.

 

     Imunologické poruchy

    U těhotných s opakovanými potraty bylo prokázány ve vyšší míře poruchy imunitní modulace.reprodukční imunologii jsme se již podrobně věnovali minulých číslech .Imunitní porucha se může projevit v mnoha podobách. Může se jednat o neslučitelnost Rh faktorů, imunitní reakci organismu matky nařízenou proti zárodku, takže tělo zárodek vyhodnotí jako cizorodou látku a snaží se jí zbavit.Imunita může být vydrážděná na buněčné úrovni, proti děložní výstelce - endometriu, proti spermiím partnera ( znemožňuje splynutí vajíčka a spermie), proti vlastním vajíčkům atd. V ČR je několik vysoce specializovaných pracovišť zaměřených na odhalování imunologických příčin neplodnosti a opakovaného potrácení. Po odhalení příčiny obvykle následuje několikaměsíční léčba kortikoidy, která potlačí imunitu a vykazuje velmi dobré výsledky.

  Na pomezí mezi imunitní a trombofilní poruchou reprodukce stojí tzv. antifosfolipidový syndrom (APS) Antifosfolipidový syndrom je v současnosti charakterizován přítomností cirkulujících antifosfolipidových protilátek. Z klinických příznaků provázející tento syndrom je nutné jmenovat arteriální a venózní trombózy a v souvislosti s těhotenstvím častější výskyt opakovaného potrácení nebo pozdních komplikací jako jsou hypotrofizace plodu, předčasný porod nebo preeklampsie.           
    Léčba u pacientek s klasickým APS a opakovanými potraty spočívá v podávání nízkomolekulárního heparinů. Alternativní postupy doporučují podávání malých dávek kortikoidů. Výsledky jsou srovnatelné, úspěchem končí více jak 65 % těhotenství.

 

T. Binder , Možnosti terapie opakovaného potrácení

Praktická gynekologie 2/05, Vývojové chyby u reprodukčních ztrát v I.trimestru gravidity

A.Roztočil, Vyšetření páru s opakovaným potrácením

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...