Intrauterinní inseminace - IUI

 

Pokud má žena funkční vaječníky (zjišťuje se podle hodnot hormonálních hladin v krvi) a průchodný alespoň jeden vejcovod, normálně u ní dochází k ovulaci a partner má normální či mírně snížený počet spermií, je možné předpokládat přirozený způsob početí. Pokud se však v průběhu nejméně jednoho roku ženě nepodaří otěhotnět, doporučuje se provedení homologní intrauterinní inseminace - IUI.

 

Pro koho je IUI určena?

 

 

IUI je technika asistované reprodukce, kterou lze využít při léčbě neplodnosti u párů, kdy má žena průchodné vejcovody (vizte vyšetření neplodnosti). Vlastní indikací je snížený počet nebo pohyblivost spermií u muže. Počet spermií nad 5 mil./ml s pohyblivostí nad 50 % v kategorii a+b se považuje za hranici nálezu, který má ještě dobrou šanci na úspěch. Je však jisté, že někdy i při nižší koncentraci a pohyblivosti spermií k těhotenství dojít může. Zcela jednoznačnou indikací je imunologická příčina neplodnosti, kdy jsou u ženy prokázané protilátky proti spermiím, které představují překážku v cestě děložním hrdlem. ILJI se rovněž provádí ke zvýšení pravděpodobnosti početí i v případech, kdy je u muže nález spermiogramu normální, ale u jeho partnerky se provádí indukce ovulace, nebo i v případech zcela nevysvětlitelné příčiny neplodnosti.

IUI lze provádět u žen, u kterých dochází k ovulaci spontánně, v přirozeném menstruačním cyklu. Jinak je nutná hormonální stimulace vaječníků, při které se může ve vaječnících najednou vyvíjet i více vajíček.

Spermie pro IUI se připravují v laboratoři speciální metodou, při které se získají nejpohyblivější z nich. Tím, že se zavedou do děložní dutiny, se zkrátí jejich cesta k vajíčku a zvýší se pravděpodobnost početí.

U párů, kde muž nemá v ejakulátu žádné spermie, lze pro intrauterinní inseminaci použít sperma dárce. Dárci spermií jsou mladí muži, s genetickým vyšetřením a negativním vyšetřením na pohlavně přenosné nemoci (sexual transmitted diseases - STD). Teprve po šesti měsících, kdy se prokáže u dárce opakovaně negativita STD, je možné spermie po rozmražení použít. Dárcovství spermií je anonymní, lze pouze vybrat určité tělesné znaky dárce, jako například barva vlasů a očí.

 

Léčebný cyklus

 

 

 

1. Hormonální stimulace vaječníků

 

 

Klomifen citrát je často používaným lékem při hormonální stimulaci vaječníků již u praktických gynekologů. Další možností léčby je hormonální příprava gonadotropiny, obsahující folikulostimulační hormon - FSH. Úhradu těchto léků musí k plánované léčbě nejdříve schválit zdravotní pojišťovna, což trvá asi tři týdny.

 

 

 

a) Tablety

 

Obvykle se preparát užívá dvakrát denně jedna tableta 3. až 7. den menstruačního cyklu.

 

b) Injekce

 

Injekce se aplikují denně, vždy nitrosvalově 1 ampulka, a to od 2. dne menstruačního krvácení. (V případě nutnosti léčba pokračuje dále a zvyšují se i dávky gonadotropinů).

Injekce si může aplikovat i sama žena. Kvalitnější léky se mohou podávat i podkožně, což je podstatně jednodušší a méně bolestivé.

 

2. Sledování růstu folikulů

 

 

Desátý den menstruačního cyklu je pacientka pozvána na ultrazvukové vyšetření, při kterém se hodnotí počet a velikost folikulů ve vaječnících a výška děložní sliznice. Pro ILJI je nejlepší, když dochází k vývoji jednoho až dvou dominantních folikulů. Při vyšším počtu vzniká riziko troj a vícečetnějšího těhotenství, ke kterému by nemělo dojít. Není totiž možné ovlivnit počet folikulů, u kterých dojde k ovulaci, a tudíž počet uvolněných vajíček, které se oplodní a uhnízdí.

Jedním z řešení, kdy se vyvíjí při hormonální stimulaci vaječníků více než tři folikuly, je odsátí obsahu nadpočetných folikulů s ponecháním pouze dvou nebo jednoho z nich. Pokud se neprovede toto řešení, často se doporučuje pokus o otěhotnění neprovádět, a naopak mít chráněný styk.

Pokud největší z folikulů měří 18 mm a děložní sliznice je vyšší než 8 mm, aplikuje se nitrosvalově injekce obsahující od 5 000 do 10 000 jednotek lidského choriového gonadotropinů - hCG (jednu až dvě amplky), kterou se vyvolá ovulace.

 

3. Provedení IUI

 

Za 36 - 40 hodin následuje intrauterinní inseminace, pro kterou se musí odebrané spermie (ráno před provedením ILJI se muž dostaví k odběru spermatu, popř. lze použít zmrazeného vzorku) připravit v laboratoři speciální metodou. Spermie se v laboratoři oddělí od seminární plasmy, která může být příčinou i vážných alergických reakcí po ILJI. Při přípravě spermatu pro ILJI se rovněž vyberou pohyblivější spermie, které mají vyšší pravděpodobnost, že se dostanou k vajíčku. Vlastní výkon se provádí ambulantně.

V poševních zrcadlech se jako při běžné gynekologické prohlídce zavede do dělohy katetr (hadička z umělé hmoty o průměru 1,5 mm), kterým se do děložní dutiny vstříkne 0,5 -1 ml roztoku se spermiemi. Zákrok je bezbolestný.

V případě sníženého počtu spermií u partnera je vhodné před ILJI dodržet několikadenní pohlavní abstinenci.

 

 

 

Po provedení inseminace je naopak pohlavní styk doporučen každý den. Po výkonu není nutné setrvávat delší dobu na lůžku. Postačí pouze několik minut a žena může odejít domů. Pracovní neschopnost není nutná.

 

4. Po IUI

 

V přirozeném menstruačním cyklu se k podpoře funkce žlutého tělíska, které hormonálně zabezpečuje těhotenství v prvních týdnech vývoje, doporučuje užívat progesteron. Užívá se po jedné tabletě ráno a večer (1-0-1), které se mohou zavádět do pochvy, ale lze je také polykat. Poševní aplikaci dáváme přednost, protože lék se kromě vstřebávání do krevního oběhu dostává přímým přestupem k děložní sliznici.

Po hormonální stimulaci vaječníků s ILJI se doporučuje užívat progesteron, třikrát denně jednu tabletu.

Úspěšnost ILJI nepřevyšuje 12 %. Jestliže nedojde nejméně po 2 ILJI k otěhotnění, doporučuje se pár zařadit do léčby metodou IVF ET (mimotělního oplodnění).

Každá žena má nárok na 6 ILJI (obvykle tři se dvěma aplikacemi spermatu ve dvoudenním intervalu) ročně hrazených pojišťovnou. Příplatky jsou možné za léky (dle typu).

 

 

IVF - in vitro fertilizace

 

 

 

1. Stimulace vaječníků

 

 

 

Za normálních podmínek se ve vaječnících ženy vyvíjí každý měsíc několik vajíček, ale dozrává pouze jedno z nich. Jeho vývoj, dozrání a uvolnění z vaječníků (ovulace) jsou řízeny hormony z podvěsku mozkového.

Aby se zvýšila úspěšnost léčby, provádí se při mimotělním oplodnění hormonální léčba, která způsobí, že se ve vaječnících najednou vyvíjí a dozraje větší počet vajíček.

Průběh stimulace vaječníků se sleduje ultrazvukem, kterým se měří folikuly, což jsou dutinky s tekutinou, ve kterých se vajíčka vyvíjejí. Hodnotí se charakter a výška děložní sliznice. Současně se sledují hladiny hormonů z krve.

Pro hormonální stimulaci vaječníků se používají léky, které musí nejdříve schválit zdravotní pojišťovna. Jsou to převážně absolutně čisté, synteticky vyráběné hormonální léky, které zdravotní pojišťovny hradí z 90 %, takže v lékárně činí doplatek za léky na jeden IVF cyklus asi 3 000 - 5 000,- Kč.

Lze ovšem použít i léky vyráběné z moči žen po přechodu, které jsou levnější a zdravotní pojišťovny je hradí v celém rozsahu.

Zdravotní pojišťovny neschválí na jeden IVF cyklus více než 2250 IU (mezinárodních jednotek). Pokud je jich při nižší odpovědi vaječníků potřeba více, musejí se již zaplatit z vlastních prostředků.

Např u léků, které mají v jedné ampulce 75 jednotek, pojišťovny schvalují neschválí více než 30 ampulí. Tzv. rekombinantní FSH má ampulky po 50 a 100 jednotkách, takže se například schválí 45 ampulek 50 IU nebo 15 amp. 50 IU + 15 amp. 100 IU. Preparáty je možno obdržet i ve formě pera, tzv. peň. Tato forma usnadňuje aplikaci. U "peň" jsou náplně na 300 a 600 l U, takže se obvykle schvaluje kombinace: 3x 600 IU + 1x 300 IU a 3x50 l U.

Aby při hormonální stimulaci vaječníků nedošlo k předčasnému prasknutí folikulů a uvolnění vajíček, užívá se při stimulaci vaječníků ještě druhý lék, a to ve formě nosního spreje (nasál spray) nebo podkožních injekcí.

Jedná se o přípravek tlumící účinky gonadotropin-releasing hormonu-GnRH, který reguluje uvolňování gonadotropinů (LH a FSH) a zabraňuje tím předčasné ovulaci.

Injekce si mohou ženy nechat aplikovat v místě bydliště u praktického lékaře nebo gynekologa, nebo si je mohou aplikovat podkožními injekcemi samy.

Pro hormonální stimulaci vaječníků se používá několik léčebných schémat tzv. protokolů.

 

Krátký protokol

 

1. den menstruace se začne užívat nosní spray (jedna dávka do jedné nosní dírky po 12 hodinách). Třetí den se společně se sprejem začnou aplikovat injekce FSH. Ty se píchají podkožně, nebo do svalu podle typu léků, obvykle 2 - 3 ampulky denně (150 - 225 IU). Průběh hormonální stimulace vaječníků se sleduje opakovaným ultrazvukovým vyšetřením a vyšetřováním hormonálních hladin v krvi. V léčbě pokračujeme tak dlouho, dokud největší folikul ve vaječnících nedosáhne průměru 16 až 18 mm. Pak se aplikuje třetí hormonální přípravek (lidský choriový gonadotropin - hCG), který způsobí „dozrání" vajíček. Ten se podává nejčastěji na pohotovosti (nitrosvalově 2 ampulky).

 

Dlouhý protokol

 

Od 22. dne menstruačního cyklu se začne užívat nosní pray (1 dávka po 12 hodinách). Aplikace nosního spreje se nepřerušuje a v dalším cyklu se pátý den provede ultrazvukové vyšetření. Jestliže je normální nález na vaječnících a děložní sliznice je nižší než 4 mm, mohou se současně s nosním sprejem začít aplikovat injekce FSH.

Další postup je stejný jako v krátkém protokolu.

 


Protokol s antagonisty

 

V protokolu s antagonisty začínáme podávat injekce FSH druhý nebo třetí den menses. Denně aplikujeme obvykle 3 ampulky (225 IU). Po čtyřech až pěti dnech léčby se provádí ultrazvukové vyšetření. Jestliže jsou ve vaječnících již folikuly větší než 12 mm, začne se aplikovat jedna podkožní injekce GnRH antagonistů (0,25 mg) denně.

Další postup je totožný jako v protokolech předchozích.

Zlatým standardem je stále dlouhý protokol, který vykazuje největší úspěšnost. Asi proto se stále užívá nejčastěji. O něco jednodušší je protokol s antagonisty, který má i trochu nižší úspěšnost. Často se používá u žen s rizikem rozvoje OHSS. Krátký protokol je vhodný u žen, které mají nižší odezvu vaječníků na stimulaci, často to bývají ženy starší.

 

 

 

 2. Odběr vajíček - ovum pick up (OPU)

 

 

 

Když při ultrazvukovém vyšetření dosáhne průměr největšího folikulu nejméně 16 mm, aplikuje se ženě lidský choriový gonadotropin (HCG).

Za 34 - 36 hodin po aplikaci hCG se provádí v celkové anestezii odběr vajíček. Žena je poučena, že by 6 - 8 hodin před výkonem neměla nic jíst, pít ani kouřit. Pod kontrolou ultrazvuku se pochvou do vaječníků zavede jehla, kterou se z folikulu odsává tekutina, s kterou se současně odsají i vajíčka. Jejich počet a kvalita se bezprostředně po výkonu hodnotí v embryologické laboratoři.

Výkon se provádí ambulantně, samotný výkon trvá cca 20 minut a za 2 hodiny může žena odejít s doprovodem domů. Obvykle mají ženy mírné špinění (po vpichu) a lehkou bolest v podbřišku (jako při menses). Po narkóze ženy obvykle nepociťují nevolnost.

V den odběru vajíček je nutné získat vzorek spermií partnera. Použitá metoda fertilizace závisí na aktuálním výsledku spermiogramu, o kterém je pacientka infomována po odběru oocytů. Od odběru vajíček se začne užívat progesteron 1 -1 -2 (do pochvy, nebo lze tablety polykat).

 

3. Oplození vajíček - fertilizace

 

Vlastní mimotělní oplození se provádí v živných roztocích v embryologické laboratoři („ve zkumavce") za přísně definovaných a kontrolovaných pod­mínek.

K vajíčkům se přidají spermie partnera, z nichž by jedna měla sama proniknout do vajíčka.

Za 16 - 18 hodin po přidání spermií k vajíčkům se mikroskopicky hodnotí, zda došlo k jejich oplození.

Pokud je špatná kvalita spermatu, oplození vajíček se provádí aktivním zavedením jedné spermie do vajíčka, tzv. intracytoplazmatickou injekci spermie (ICSI).

Jedná se o technicky náročnou laboratorní mikromanipulační proceduru, která má při fertilizaci oocytů vynikající výsledky. Tento výkon však není nikdy hrazen zdravotními pojišťovnami.

V případech, kdy došlo k oplození více než pěti vajíček, je možné provést tzv. prodlouženou kultivaci, kdy se embrya „ve zkumavce" kultivují 5 až 6 dní.

Výhodou je vyšší procento úspěšnosti, jelikož se pro embryotransfer vyberou nejkvalitnější embrya, která se vyvíjejí nejlépe a mají největší šanci na uhnízdění vděložnísliznici.

 

4. Přenos embryí do dělohy embryotransfer (ET)

 

 

 

Přenos embryí do dělohy se obvykle provádí za dva až tři dny po odběru vajíček.

 

Dle dlouholetých průzkumů jsou pro přenos optimální embrya po 72 hodinách kultivace, která v té době mívají 6-8 buněk. Již v této době prošla přirozenou selekcí a jejich šance na úspěšnou implantaci jsou velmi vysoké.

 

Embryotransfer je bez­bolestný zákrok, při kterém se kanálkem děložního čípku zavedou do dělohy embrya.

Pokud je embryí víc než pět,   je  výhodné  embrya kultivovat.    Pak    mluvíme o tzv. prodloužené kultivaci, která trvá 5 až 6 dnů, po které bývá o něco vyšší úspěšnost uchycení embryí. Pokud je možné prodlouženou kultivaci provést (alespoň pět vyvíjejících se embryí), zcela jistě jsou výsledky lepší. Nejedná se o to, že by podmínky pro vývoj byly lepší v laboratoři než v děloze, ale o selekci embryí, kdy můžeme vybrat po 5 až 6 dnech pro ET nejlepší z nich.

Prodlouženou kultivaci neprovádíme ale vždy hned v 1. IVF cyklu, protože není hrazená zdravotními pojišťovnami a i bez ní má pár velice dobrou šanci na otěhot­nění.

Na podporu funkce žlutého tělíska se v den embryotransferu u žen, kde nehrozí rozvoj ovariálního hyperstimulačního syndromu, aplikuje nitrosvalově 1 ampulka Pregnylu.

V současné době do dělohy zavádíme v průměru 2 embrya. V některých případech transferujeme pouze embryo jedno. Snahou je omezit výskyt mnohočetného těhotenství. U žen do 35 let přenos více než dvou embryí nepřináší další zvýšení pravděpodobnosti početí, pouze zvyšuje pravděpodobnosti vzniku trojčetné gravidity.

Pokud opakovaně nedošlo při mimc-tělním oplodnění po přenosu k otěhotnění nebo u žen nad 35 let, doporučuje se provést před dalším embryotransferem tzv. asistovaný hatching (AZH).

AZH je narušení obalu embrya mikromanipulací pod mikroskopem, které může přispět ke zvýšení pravděpodobnosti nidace embryí v děložní sliznici.

Embryo se při provádění AZH nepoškodí. Výkon se provádí buď mechanicky, nebo pomocí laseru.

Ženy mohou po embryotransferu po jedné hodině odpočinku odejít domů. V následujíích dnech by neměly provádět žádnou namáhavou práci.

 

 

Kryokonzervace embryí

 

 

 

V IVF programu se většinou po hormonální stimulaci vaječníků získá větší počet vajíček.

Po jejich oplození se však do dělohy obvykle přenášejí pouze dvě nebo tři embrya.

Zbývající embrya nejvyšší kvality lze pak zmrazit. Pokud nedojde k otěhotnění, za určitou dobu se mohou embrya rozmrazit a přenést do dělohy (kryoembryotransfer - KET).

Pokud se při hormonální stimulaci vaječníků objeví vysoké riziko rozvoje vážné formy ovariálního hyperstimulačního syndromu, po odběru vajíček se všechna embrya zmrazí.

Při vysokém riziku OHSS se embrya mrazí ve stadiu tzv. prvojader. Jinak je možné embrya mrazit v pokročilejších stadiích (třeba i blastocyty). Nejlepší výsledky však dosahujeme po zmrazení prvojader.

První těhotenství po kryokonzervaci embrya bylo v roce 1983. V žádných z dosavadních studií na dětech po KET zatím nebyly prokázány žádné abnormality.

Experimentální studie pokračují a v některých z nich byly prokázány nežádoucí změny v syntéze bílkovin, což by se mohlo negativně projevit v imunologii těchto jedinců.

 

Těhotenství

 

 

 

Pokud dojde k uhnízdění embrya, lze již za 14 dní po embryotransferu prokázat v moči a krvi těhotenský hormon (choriový gonadotropin - HCG).

V této době hovoříme o stadiu tzv. biochemické gravidity.

Za další dva až tři týdny se provádí ultrazvukové vyšetření, při kterém se zjistí, kolik plodů se v děloze vyvíjí a zda je patrná srdeční akce.

Toto období se nazývá jako klinické stadium těhotenství.

Pokud je vše v pořádku, je těhotná žena k další péči předána ke svému gynekologovi.

 

Rizika léčby

 

 

 

Vícečetné těhotenství

V současné době do dělohy zavádíme v průměru 2 embrya. Trojčetné     těhotenství     považujeme již za komplikaci  metod  asistované reprodukce a  doporučujeme provedení      tzv. v 10. -11. týdnu těhotenství.

Riziko, že dojde k potracení všech embryí, je asi 5 %. Při redukci se z děložní dutiny nic neodsává, do oblasti srdce redukovaného embrya se aplikuje pouze roztok, který způsobí zastavení srdeční akce. To v děložní dutině zůstává i dále a v průběhu těhotenství se postupně vstřebává.

Při léčbě neplodnosti metodami asistované reprodukce se mnohočetné těhotenství vyskytuje ve 30 %.

 

Mimoděložní těhotenství

Rovněž při mimotělním oplodnění může dojít k mimoděložnímu těhotenství.

Vyskytuje se asi u 5 % žen. Výjimečně může dojít k současnému vzniku nitroděložního a mimoděložního těhotenství.

Pokud se mimoděložní těhotenství rozpozná a ošetří včas, těhotenství v děloze může obvykle pokračovat ve vývoji dále.

 

Krvácení po odběru oocytů

Průběh   léčby   neplodnosti   metodou IVF se může v malém procentu případů komplikovat     krvácením     ze    vpichu po punkční jehle.  Krvácení v pochvě lze poměrně snadno zastavit opichem, silnější krvácení v břišní dutině je nutné ošetřit laparoskopicky nebo ze stan­dardního chirur­gického přístupu po otevření břišní dutiny.Možným infek­čním komplikacím předcházíme preventivním podáváním antibiotik.

 

Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS)

Přibližně v 1 % případů se při hormonální stimulační léčbě rozvíjí tzv. ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS).

 Jedná se o stav, kdy se po hormonální stimulaci ve vaječnících vyvíjí nadměrně vysoký počet folikulů.

Prvními příznaky OHSS je zvětšení, napětí a bolesti břicha, nejvícevpodbřišku. Může se objevit zvracení a průjem. V břišní dutině se následkem zvýšené propustnosti cévní stěny hromadí volná tekutina. Únikem tekutiny z cév dochází k zahuštění krve a může dojít i k vážným komplikacím (trombo-embolická příhoda, selhávání jater nebo ledvin).

V závažných případech těžkého stupně OHSS neprovádíme embryotransfer, protože pokud by došlo k otěhotnění, potíže by se ještě podstatně zhoršily. Mírné potíže většinou do týdne odeznívají.

V závažnějších případech je nutná hospitalizace s odpovídající léčbou. Po odběru vajíček se všechna embrya zmrazí a do dělohy se přenášejí nejdříve za tři měsíce, kdy je již žena zcela bez obtíží.

 

Úspěšnost IVF a KET

 

 

 

Základní míru úspěšnosti centra asistované reprodukce vyjadřují dva parametry:

 

1.KT/ET(%)

Vyjadřuje poměr všech pacientek dané metody, u kterých proběhl embryotransfer, k počtu žen, které po této metodě otěhotněly a bylo u nich klinicky prokázané těhotenství.

 

2. Implantation rate- IMPL (%)

Počet nidovaných zárodků dané metody k počtu všech transferovaných embryí této metody.

Pro centrum asistované reprodukce je sice skvělé, když je jeho parametr KT vysoký, ale pokud je to však za tu cenu, že se do dělohy transferuje vysoký počet embryí a klinická těhotenství jsou spojena s vysokým počtem mnohočetného těhotenství, nejedná se pouze o úspěch, ale rovněž o komplikaci.

Dvojčetná, ale zejména trojčetná a čtyřčetná těhotenství doprovází vyšší procento komplikací již v průběhu těhotenství a ve srovnání s jednočetným těhotenstvím se děti rodí předčasně s nepoměrně vyšší perinatální úmrtností a nemocností.

 

 

 

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...