Pokles produkce spermií v populaci je obecně znám. Z mnoha prací vyplývá, že za posledních 50 let se produkce spermií snížila na polovinu. Ještě  v roce 1980 bylo považováno za normu 40 miliónů/ml, ale  v roce 1992 to bylo již pouze 20 miliónů/ml. Důvody poklesu mají pravdě­podobně více příčin.

 

Metodika počítání spermií se mění jen nepatrně. Oproti pozorování ze začátku minulého století nyní rozlišujeme několik kategorií pohybu a velký pokrok doznalo hodnocení vzhledu . Nicméně počet a pohyblivost spermií jsou dobře srovnatelné s dnešními nálezy. Starosti s mužským faktorem neplodnosti jsou však téměř minulostí. Od roku 1994 umíme, pomocí ICSI (intracytoplaz-matická injekce jedné spermie) pomoci k biologickému dítěti téměř každému muži. Negativní vliv spermií na dobrý výsle­dek léčby je mnohem nižší než negativní vliv špatné vaječné buňky. Muže jsme tedy vyřešili, jak je to ale se ženami?

 

 Činnost vaječníků

Vaječníky vývojově pocházejí ze stejného zárodečného listu jako varlata. Je i tento orgán negativně ovlivněn stejně jako varle, nebo je jeho činnost natolik odlišná, že není postiže­na? Vaječné buňky jsou v těle ženy již při narození. Jsou však v klidovém stadiu až do doby první menstruace. K „odbrzdění" zpra­vidla jednoho folikulu (oocytu) dochází 1x měsíčně vlivem zvýšení FSH ( folikulostimulační hormon).

Užívání perorální antikoncepce (v ČR se zvýšila od roku 1989 z 6% na současných 38% populace žen v reprodukčním věku) šetří produkci vaječných buněk a vrací vaječníky do modelové situace ženy před mnoha stoletími, kdy ojedinělé ovulace byly prokládány dlouhými  pauzami bez menstruace, způsobenými těhotenstvím a následně dlouhým kojením. Pro činnost vaječníků má užívání antikoncepce spíše pozi­tivní vliv, ačkoli i po dobu užívání probíhají  pochody, při kterých zanikají vaječné buňky a počet ovocytů se snižuje.

Posoudit činnost vaječníků je mnohem obtížnější než posoudit produkci spermií. Vaječníky stimulujeme pomocí FSH teprve od 60. let minulého století. Za 50 let došlo k dramatickým změnám ve vývoji těchto léčiv. První hormony byly získávány extrakcí z hypofýz nebo byly zvířecího původu. Masivní produk­ci léků dovolila až extrakce FSH z lidské menopauzální moči před více než 30 lety. Exponenciální nárůst spotřeby, který byl způsobem masivním rozvojem metod IVF v 90. letech, si vynutil vývoj rekombinantní technologie výroby FSH . Za posled­ních 50 let tedy došlo ke třem významným skokům. Přímé, vizuální, posouzení vaječné buňky umožnila až meto­da IVF v 80. letech minulého století, ale přesněji až rok 1994. V tomto roce byla metoda ICSI natolik zdokonalena Bruselskou skupinou, že během několika měsíců ovládla celý svět (první otěhotnění v ČR - Fertimed Olomouc, 1995). Teprve tato metoda vyžaduje „očistit" oocyt od kumulárních buněk ( buňky, které obklopují zralé vajíčko ), které znesnadňují morfologické posouzení vaječné buňky. Těchto 10 let je doba krátká k přesnému posou­zení kvality vaječné buňky.

 

Vliv společnosti na činnost vaječníků

V západní Evropě se v 60.-70. letech a u nás po pádu komunismu objevuje rozsáhlá vlna emancipace žen. Vzrůs­tá touha po vzdělání, sebeuplatnění a dosažení ekonomické samostatnosti. Nemalou měrou jim v tom pomáhá kvalitní a dostupná antikoncepce. Touto skutečností došlo k pře­tržení doposud existující vazby mezi sexuálním chováním a reprodukcí. Mít dítě se tak stalo objektem pečlivého zvážení a nikoli nevyhnutelným biologickým určením. Současně se objevuje velká skupina párů, která je přesvědčena, že zůsta­ne bezdětná. K tomu je vede nejen výčet předchozích fak­torů, ale i obava ze ztráty volnosti a svobody. Tato touha se prezentuje i formou narůstajícího počtu nesezdaných párů. Myšlenka plánované bezdětnosti je u většiny z nich později opuštěna, ale toto dilema je vyřešeno ve prospěch dítěte až v pozdějším věku. Průměrný věk prvorodiček se posunuje od socialistických 24 let na současných 29 let. Emancipace s sebou přináší i vysoké procento kuřaček. Dalším velmi negativním vlivem, kterým dnešní společnost ovlivňuje činnost vaječníků, je nadměrná vrstva tuku žen v dětství a reprodukčním věku. V tuku probíhají metabolické pochody, které zvyšují hladinu androgenů. Ty zbytňují kůru vaječníků. Výsledkem je tzv. polycystický vaječník, snížená citlivost k inzulínu, nepřítomnost ovulace, neplodnost. Obraz obézní ženy s nadměrným ochlupením mužského typu a nepravidelnými menses je bohužel denním chlebem gynekologů. Je proká­záno, že obezita mladých děvčat je poukázkou na sníženou činnost vaječníků v dospělosti.

 

Plodnost ženy

V době porodu je ve vaječníků ženy asi 400 000 oocytů. Pokles jejich počtu je způsoben více jejich samovolným zánikem než uskutečně­nými ovulacemi. Při dosažení počtu 25 000 se předpokládá zahájení poklesu funkce ovarií a při poklesu na 1 000 nastu­puje menopauza.

Průměrná doba nástupu menopauzy je 50 let s dolní hranicí 40 let. Nástup menopauzy ovlivňují dědičné faktory a výrazně ji urychluje kouření, jednostranná ovarektomie ( odstranění jednoho vaječníku ), podvýživa a bezdětnost. Popisuje se, že 10-13 let před nástupem menopauzy lze pozorovat pokles činnosti ovarií. Jestliže u 10% žen nastu­puje menopauza již po 40. roku věku, lze u těchto žen očekávat sníženou funkci vaječníků již ve věku 30-32 let. Kouření urychluje pochody vedoucí k zániku vajíček ve vaječníku a snižuje po­čet klidových oocytů. To v důsledku znamená snížení věku ná­stupu menopauzy [ o 10-13 let dříve i pokles funkce ovarií] o 2 roky. Kuřačky mají i nižší kvalitu vaječných buněk a jejich naděje na otěhotnění metodou IVF je o třetinu nižší. Dřívější nástup menopauzy je prokázán i u žen s podprůměrnou tu­kovou výbavou (nízkým BMI - body mass indexem).

Na našem pracovišti jsme se pokusili shrnout zkušenosti 12 let léčby neplodnosti metodou IVF/ICSI a vyhodnotit čin­nost vaječníků. Pro posouzení jsme si vybrali několik para­metrů činnosti vaječníků (bazální hladina FSH, hladina E2 před odběrem vaječné buňky, počet jednotek FSH potřeb­ných ke stimulaci vaječníků, počet získaných vaječných buněk, počet vytvořených embryí, počet cyklů s transferem pouze jednoho embrya - nikoli elektivní transfer vybraného embrya). V našem souboru  jsme zaznamenali očekávaný růst průměrného věku našich pacientek (z 29,8 na současných 32,9 roku), ale současně i překvapivý nárůst průměrné hladiny bazálního FSH a nárůst výskytu pacien­tek s vysokým bazálním FSH  a pokles zisku vaječných buněk při konstantní hladině léků, používaných ke stimulaci. Vzhledem k očekávanému poklesu činnosti vaječníků již od 32 let věku ženy jsme vyhodnotili nárůst procenta starších pacientek .

Pokud hodnotíme počet cyklů s alespoň jedním nepříznivým faktorem, dochází v našem souboru k nárůstu z 20% v roce 1995 na 27% v roce 2005. Pokud hodnotíme pacientky s nízkou prognózou současně s pacientkami, které vyžadují darování vaječných buněk, dochází od roku 1997 do roku 2005 k nárůstu z 22 % na 39 % všech IVF cyklů. Pro matematické vyhodnocení jsme použili metodu principiální komponenty. Při statistickém hodnocení lze matema­ticky eliminovat negativní vliv věku. l po této korekci je po­kles funkce ovarií v souboru našich pacientek signifikantní a je asi 0,3% ročně (tedy méně než je prokázáno u mužů). Bohudík jde o čísla malá (6 000 IVF cyklů], lokálně omezená a my doufáme, že nemají platnost pro celou naši populaci. Jde však o čísla alarmující, která jistě budou prověřena i dal­šími centry.

 

Prognóza otěhotnění pacientek dle hodnocení zápornými body

Stálým zlepšováním metod IVF a z důvodu exaktního moni­torování všech procesů jsme vypracovali systém hodnocení pacientek a v návaznosti na něj jejich prognózu otěhotně­ní. Za každý sledovaný znak může pacientka obdržet jeden záporný bod.

Záporně hodnocené znaky jsou:

  • •     FSH > 10 IU/I
  • •     Věk pacientky > 35 let
  •        Počet odebraných oocytu < 5
  • •     Počet transferovaných embryí < 2 [mimo elektivní transfer jednoho embrya]
  • •     E2 < 1000 pmol/l
  • •     Spotřeba FSH > 2625 IU/I
  • •     Váha > 90 kg nebo < 45 kg
  • •     Genetická zátěž (mozaicismus)
  • •     Kouření u muže nebo ženy
  •  

Pacientek, které jsou bez záporných bodů, je v našem cen­tru 25% a pravděpodobnost otěhotnění je u nich nejvyšší. S rostoucím počtem záporných bodů výrazně klesá procen­to gravidit . Pokles pravděpodobnosti otěhot­nění je alarmující a ukazuje, že ani nejdokonalejší stimulace nedokáže vyloučit negativní vliv špatně pracujícího ovaria.

 

 Doc. MUDr. Aleš Sobek, CSc., FERTIMED Olomouc

 

 

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...