Léčba neplodnosti prošla v posledních desetiletích převratným vývojem. Lékaři pronikli do tajů hormonálního řízení menstruačního cyklu a umí zasáhnout i u žen, jimž by bez odborné pomoci vůbec nedozrávala vajíčka. Laparoskopické postupy zjednodušily operativní nápravu různých vad v pohlavním ústrojí ženy.

Vyspělá ultrazvuková technika nesmírně zlepšila nejen diagnostiku gynekologických onemocnění, ale také sledování vývoje vajíčka i růstu zárodku v prvních týdnech těhotenství. Metoda mimotělního oplození (IVF) umožnila rodičovství ženám s neprůchodnými vejcovody, nebo těm, které nejsou schopny vytvořit vlastní kvalitní vajíčko (použije se darované vajíčko) a mužům s velmi špatnou kvalitou semene. Nové molekulárně genetické metody dokáží z jedné "odštípnuté" buňky určit, zda není mimotělně vzniklé embryo postižené určitými genetickými vadami (tzv. preimplantační genetická diagnostika). A přece je mnoho partnerských dvojic, kterým žádná zmiňovaná technika nepomůže. Žena buď vůbec neotěhotní, nebo opakovaně potratí. Tady bývá často na vině špatně řízený imunitní systém.

 

Proč někdy imunita narušuje oplození a někdy ne?

To se asi zeptá každý. Míst, kde může porucha imunity zaútočit, je mnoho. O některých dobře víme, některá tušíme a jiná jsou dosud skrytá. Začneme tím nejdéle známým, i když ne zrovna nejdůležitějším - autoprotilátkami, které vytváří muž proti vlastním spermiím. Příčinu někdy známe - třeba zánět varlat při kapavce, příušnicích, nebo stav po úrazu varlat - jindy ne. Protilátky navázané na hlavičkách spermií brání splynutí spermie s vajíčkem a oplození. Zrádné je, že při běžném vyšetření vypadají takto "napadené" spermie často zcela zdravé a protilátky na nich navázané odhalí jenom speciální test. Dříve se lékaři snažili imunitní reakci proti vlastním spermiím léčit. Dnes je snazší problém obejít technikou asistované reprodukce - mimotělním oplodněním provedeným umělým vpravením spermie do vajíčka (IVF-ICSI), někdy stačí nitroděložní inseminace (IUI) po speciální úpravě semene.

 

Protilátky proti spermiím může vytvářet i žena. Nejčastěji je najdeme v hlenu, uzavírajícím děložní hrdlo. Tam se naváží na pronikající spermie a buď je znehybní, nebo obalí jejich hlavičky (akrosomy) a tím znemožní splynutí spermie s vajíčkem. Protože imunitní reakce proti spermiím ženě jinak většinou nevadí, je i zde snazší ji obejít. Často se použije inseminace, kdy spermie do dělohy "cestují" speciální kanylou a vůbec nepřijdou do styku s hlenem děložního hrdla.

Otázkou je, proč u ženy vznikne imunitní reakce proti spermiím (a to nejen protilátky, ale i mnohem závažnější tzv. buňkami zprostředkovaná imunita, o níž bude řeč dále). Příroda vyvinula "triky", které chrání cizorodé spermie v těle samice před útokem imunity. Jenže ty fungují za předpokladu "ve správný čas na správném místě". Na rozdíl od člověka se samice všech živočichů běžně páří jen v době ovulace (říje). V té době je hlen uzavírající děložní hrdlo čirý a pro spermie prostupný. Mimo ovulaci je v něm mnoho bílých krvinek - imunologických "strážců", bránících průniku infekce. Jenže ty registrují jako vetřelce i spermie, které se v pochvě octnou v době mimo ovulaci. Situaci může ještě zhoršit například zánět, který současně probíhá v pochvě nebo na děložním čípku, třeba běžná mykóza. Tehdy je obranný systém pohlavního ústrojí ženy zvlášť "podrážděný", může proti spermiím tvrdě zaútočit a poněvadž má velmi dobrou paměť, útočí na ně i později.

Třetím místem, kde mohou protilátky vadit oplození, je blanka kryjící zralé vajíčko, zvaná zona pellucida. Vytváří-li si žena protilátky proti této blance - antizonální protilátky, je opět znesnadněno splynutí spermie s vajíčkem a následné oplození. Také zde je na místě použít metody IVF-ICSI. Příčinou vzniku antizonálních protilátek mohou být záněty vaječníků a jejich okolí, třeba i chronický zánět slepého střeva (apendicitida).

 

Imunitní zábrana uhnízdění (nidaci) zárodku v děloze

Zatímco imunologické problémy s oplozením vajíčka můžeme obvykle vyřešit některou z technik asistované reprodukce (IUI, IVF), při imunologicky podmíněné zábraně nidace zárodku žádná sebelepší asistovaná reprodukce nepomůže. Ochranný systém imunity zárodek napadne bez ohledu na to, zda se do dělohy dostal přirozenou nebo umělou cestou. Zde je jedinou možností imunitní reakci utlumit, alespoň než se zárodek spolehlivě "uhnízdí". Jestliže při imunologické zábraně oplození hrají důležitou roli protilátky (proti spermiím nebo proti zona pellucida), je rozhodující imunologickou zbraní proti zárodku tzv. buňkami zprostředkovaná imunita. Jde o soubor řady imunopatologických mechanismů - cytotoxické lymfocyty, embryotoxické a zánětlivé cytokiny, perforiny, adhezní molekuly a další - tyto odborné názvy laikovi mnoho neřeknou. Hlavní potíž je v tom, že zbraně buněčné imunity mají ve srovnání s protilátkami mnohem větší "rozptyl" (říkáme, že jsou méně antigenně specifické). V praxi to znamená, že buněčná imunita vyvolaná spermiemi může v ženském pohlavním ústrojí napadnout i jiné "vetřelce", např. právě zárodek, snažící se uhnízdit v děloze. Jindy vznikne buněčná imunita přímo proti té části zárodku (odborně se nazývá trofoblast), která zprostředkuje jeho nidaci - to vídáme často po mimoděložním těhotenství nebo u žen trpících opakovanými potraty. Taková nežádoucí imunita pak buď zabrání zárodku v usazení v děloze, nebo jej napadne později a způsobí potrat.

Ale i protilátky mohou mít svůj podíl na neúspěchu těhotenství. Dlouho je to známo o autoprotilátkách proti některým fosfolipidům, zejména kardiolipinům. Tyto protilátky jsou časté u žen trpících autoimunitním onemocněním (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, některé poruchy štítné žlázy, některé typy cukrovky aj.), mohou se však vyskytnout i samostatně. Napadají membrány buněk vystýlajících cévy v mateřské části placenty a způsobují vznik drobných sraženin, které cévy ucpávají. Výsledkem je zhoršený průtok krve placentou se všemi následky, od časného potratu přes zpomalení růstu plodu až po předčasný porod a preeklampsii.

Míst, kde může chorobná imunita narušit plodnost, je ještě více. Zde jsme zmínili ty nejčastější a nejdůležitější.

 

Léčba imunologických poruch plodnosti

Léčebný postup by měl být cílený. Ideální je, může-li být pár postižený nevysvětlitelnou neplodností nebo opakovaným neúspěchem IVF vyšetřen na specializovaném pracovišti reprodukční imunologie. Potvrdí-li se imunologická příčina, je většinou možné léčebně zasáhnout.

Výše jsme si řekli, že imunologické překážky oplození vajíčka lze často obejít metodami asistované reprodukce. Imunologické překážky uhnízdění zárodku v děloze takto obejít nelze a je nutné imunitu "uklidnit". Principem je dočasně omezit jakékoliv dráždění pohlavního ústrojí ženy cizorodými látkami. Proto je třeba co nejpečlivěji vyléčit všechny záněty pochvy, čípku, dělohy, vejcovodů a vaječníků. Užitečné je pokusit se vyléčit případnou endometriózu - i ta dráždí imunitní systém. Dalším logickým krokem je dočasně zamezit styku ženina genitálu s antigeny mužského semene - doporučujeme důsledné používání kondomu. K urychlení procesu "zapomínání" imunitě pomůžeme malými dávkami imunosupresivních léků. Po úpravě může dojít k oplození, někdy je vhodné minimální dávky imunosupresivních léků podávat i během časného těhotenství. Jsou-li ve hře antifosfolipidové protilátky, je často nutné podávat antiagregační léky.

 

Léčba musí vždy probíhat pod dozorem lékaře

Příroda chce, aby se její "děti" rozmnožovaly - je to jedna ze základních vlastností živé hmoty. Někdy se však i příroda zmýlí a dostane se do slepé uličky. Léčba by jí měla pomoci najít správnou cestu, nikdy by ji neměla znásilňovat.

 

Neplodnost má mnoho příčin. Je vždy třeba myslet na všechny, včetně imunologických.

MUDr. Jindřich Madar, CSc.

---------------------------------------------------------------------------------

 

Kontakty na pracoviště reprodukční imunologie v ČR:

MUDr.Jindřich Madar,CSc., Ústav pro péči o matku a dítě - Imunobiologie, Podolské nábřeží 157, 147 10 Praha 4 - Podolí, tel.: 296 511 388, ústředna : 296 511 111, fax: 296 511 387, e-mail:Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

Doc. MUDr. Zdenka Ulčová-Gallová, DrSc.,Gynekologicko-porodnická klinika, LF UK a FN ,Čapkovo nám. 1,307 08 Plzeň,e-mail: Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript. ,web:http://www.fnplzen.cz/ulcovagallova, tel: 377617241,-215, -270, 37740 2177, fax:  379 823 290,  377 617 290

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...