Podle statistik je každé druhé těhotenství rizikové. Podíl na tom má zhoršení životního prostředí, nedodržování správné životosprávy, vyšší věk rodiček, hypertenze, vícečetná gravidita, diabetes a řada dalších, medicínských i nemedicínských příčin.

Péče o nedonošeného novorozence zaznamenává v posledních letech ve světě i u nás rychlý rozvoj.

Většina rizikových dětí ve vyspělých zemích dnes přežívá bez zásadních handicapů a má šanci se dále normálně vyvíjet. Prognóza dětí, porozených na pracovištích, která centralizují riziková těhotenství a jsou připravena poskytnout dítěti resuscitační a intenzivní péči, je výrazně lepší než tam, kde se rizikový novorozenec rodí výjimečně.

Šance dětí na zdravý vývoj je do značné míry determinována kvalitou spolupráce porodníka a neonatologa či pediatra.

 

 

 

 

Definice nezralosti

 

Předčasně narozený novorozenec je současně nezralý morfologicky i funkčně. První okamžiky narození dítěte mohou být kritické. Způsob, jakým se o novorozence postaráme v prvních minutách, přímo ovlivňuje jeho další život a může být příčinou závažných pozdních následků.

 

 

Za nezralého je považován  novorozenec narozený od hranice životaschopnosti tj. od 24+0 g. t. (gestační týden) do konce 37. g. t.

Celosvětově je dnes poskytována resuscitační péče dětem s porodní hmotností nad 400 gramů o gestačním stáří od 24+0 g.t.

Čím dříve je dítě narozeno, tím více je nezralé a zranitelné.

 

 

Klasifikace nezralosti      Hmotnost (g)   Gestačí týden

 

extrémně nezralý            500 -   999          do 28.

velmi nezralý                1000 - 1499          do 32.

středně nezralý             1500 - 1999          do 34.

lehce nezralý                2000 - 2499          do 38.

 

 

 

 

 

 

Ošetření dítěte na porodním sále

 

 

Protože nedonošené dítě je termolabilní (má nezralé termoregulační centrum, rychlá ztráta tělesného tepla do okolí pro relativně větší povrch těla, nižší vrstvu podkožního tuku a energetické zásoby), je nezbytné zabránit jeho podchlazení. Dítě se musí narodit do předem vyhřátého prostředí.

 

První ošetření se provádí na výhřevném lůžku, novorozence přebíráme od porodníka do sterilních, vyhřátých plen nebo roušek. Po osušení se mokrá plena odstraní a dítě se zabalí do plastické fólie, která brání ztrátě tělesného tepla. V případě nutnosti je potřebné již na porodním sále dítě intubovat a aplikovat surfaktant (surfaktant je komplexní povrchově aktivní substance, skládající se z lipidů a proteinů, lemující povrch terminálních bronchiolů a alveolů savčích plic. Zajišťuje základní biofyzikální a imunologické funkce umožňující normální funkci plicní tkáně. Při řadě patologických procesů dochází k postižení surfaktantu, a tím i k poruše plicních funkcí. Tento fakt je znám přibližně 50 let a téměř tak dlouho se datuje snaha vědců o výrobu a využití léků na bázi přírodního či syntetického surfaktantu. Indikace podání surfaktantu jsou zatím stanoveny a všeobecně akceptovány pouze u novorozenců. ) přímo do endotracheální kanyly, ještě před odsátím dýchacích cest. Intubace je zákrok, při kterém je novorozenec vystaven zátěži, a proto musí být provedena v co nejkratší době.

 

Sestra pomáhá při odsávání a podává pomůcky. Velikost a hloubka zavedení endotracheální kanyly závisí na hmotnosti dítěte.

Pupeční pahýl nepodvazujeme v případech, kdy předpokládáme kanylaci pupečníkových cév.

Až po stabilizaci základních životních funkcí transportujeme dítě na JIP, kde dítě zvážíme a změříme.

 

 

 

 

Termoneutrální prostředí

 

 

Dítě uložíme do předem vyhřátého a zvlhčeného inkubátoru. Teplota v inkubátoru je závislá na teplotě naměřené novorozenci, kterou pravidelně kontrolujeme. Pohybuje se v rozmezí 36,6 až 37,2 oC.

Také vlhkost je v prvních desítkách hodin dosti vysoká, pohybuje se od 80 do 90 procent.

Snížíme tak ztráty tekutin perspirací přes nezralou pokožku.

Kůže novorozence však rychle dozrává, proto vlhkost v dalších dnech postupně snižujeme až na 40 procent.

 

 

 

 

Sledování vitálních funkcí

 

 

Zaintubované dítě uložíme do polohy na zádech s mírným vypodložením ramen, napojíme na ventilátor.

Sledují se vitální funkce - srdeční akce, dýchání, saturace hemoglobinu kyslíkem, TK, barva kůže a sliznic, tělesná teplota, projevy spontánní motoriky - fyziologické i patologické (třesy nebo křeče), hodnotíme svalový tonus.

 

Naší snahou je, pokud to stav dítěte dovoluje, jej po aplikaci surfaktantu extubovat a zahájit podporu dechu systémem nazálního CPAP (continuous positive airway pressure, čili umělá plicní ventilace).

 

 

 

 

RDS syndrom

 

 

Nejčastější diagnózou u nedonošených dětí je syndrom dechové nedostatečnosti, označovaný jako RDS, což je akutní plicní onemocnění, způsobené nezralostí plicní tkáně, nedostatkem surfaktantu. Na základě rentgenového snímku plic a aktuálního klinického stavu aplikaci surfaktantu i po jeho profylaktickém podání na porodním sále případně opakujeme.

Po podání se obvykle sníží nároky na umělou plicní ventilaci.

Po aplikaci surfaktantu neodsáváme dýchací cesty po dobu 6 hodin.

Dále se provádí toaleta dolních dýchacích cest podle poslechového nálezu, obvykle každé 3 hodiny.

 

 

 

 

Kanylace pupečníkové vény a arterie

 

 

Pokud je stav stabilizovaný, provede se u dětí s porodní hmotností pod 1000 g (často i u dětí s porodní hmotností pod 1500 g) kanylace pupeční (umbilikální) vény a arterie.

Na zavedený arteriální katétr se napojí komůrka k měření invazivního tlaku.

Arterie slouží i k nebolestivým odběrům vzorků krve. Dítě tak není vystaveno zátěži a stresu, které by mělo při každém vpichu při odběru a šetří se tak i žíly, které jsou velmi jemné a křehké.

 

 

 

 

Nitrožilní výživa

 

 

Výživa v prvních dnech je většinou parenterální (nitrožilní), ovšem se snahou o co nejčasnější krmení ústy malými dávkami odstříkaného mateřského mléka - priming.

K zajištění medikamentózní terapie je nutno často zajistit kromě pupečníkové vény i periferní žílu.

Základem parenterální výživy je roztok glukózy s 10% roztokem kalcia, od 2. dne se přidávají aminokyseliny, tuky a další minerály. K výpočtu přísunu kalorií a tekutin a přesnému stanovení složení infuzních roztoků se používá speciální počítačový program.

U nedonošených dětí je častá oběhová labilita, zvláště kolísání krevního tlaku. Proto pro stabilizaci krevního tlaku u dětí se sklonem k nízkému tlaku zavádíme odpovídající medikaci.

Dále podáváme podle potřeby krevní deriváty.  Preventivní aplikaci antibiotik jsme opustili již před několika lety, podáváme je zásadně indikovaně s ohledem na laboratorní a klinický stav pacienta a aktuální mikrobiologický nález.

I tady je naší snahou antibiotika vysadit v co nejkratší době.

 

 

 

 

Standardní výživa

 

Pro podporu střevní peristaltiky začínáme podávat standardní výživu co nejdříve - malé dávky odstříkaného mateřského mléka. Dítě krmíme zavedenou nazogastrickou (do nosu) sondou, kterou vyměňujeme co 24 hodin.

Množství a počet dávek se zvyšují podle tolerance stravy.

Při toleranci je interval krmení co 3 hodiny.

Podle množství zbytků se dávka sníží nebo se prodlouží interval krmení. Všímáme si velikosti bříška, vzedmuté bříško a rýsující se střevní kličky mohou znamenat špatnou toleranci stravy.

Ve výživě předčasně narozených dětí preferujeme nativní mléko od vlastní matky.

Předčasný porod postihuje i tvorbu mateřského mléka, přesto se laktace rozvíjí i u matek velmi nezralých dětí.

Pokud to zdravotní stav maminky dovolí, začíná stimulovat bradavku a odstříkávat již 8 hodin po porodu. Vždy čerstvou dávku mleziva pak nosí na JIP svému miminku.

 

 

 

 

Péče o vyprazdňování

 

K zajištění režimu vodního hospodářství měříme přesnou bilanci tekutin.

Používáme jednorázové pleny, které vážíme. Všímáme si roztažení močového měchýře, otoků.

U utlumených dětí dochází často k útlumu spontánního močení, dítě pak podle potřeby domočujeme velmi opatrně manuální expresí močového měchýře, případně dítěti cévkujeme močový měchýř.

Je příznivé, pokud stolice u nedonošeného dítěte odejde spontánně, častý je odchod smolky až po několika dnech.

V některých případech je nutno použít k podpoře vyprázdnění nálev odstříkaného mateřského mléka, aplikovaný pomocí rektální rourky.

Podle potřeby nálevy opakujeme. Při poruše střevní pasáže je vždy nutné sledovat prokrvení břišní stěny, poslechem kontrolovat peristaltiku tak, abychom nepřehlédli počínající známky možných střevních zánětů.

 

 

 

 

Kůže, dutina ústní a oči

 

 

Kůže nedonošeného dítěte je velmi jemná a citlivá, zvláště pak na dezinfekční prostředky (používáme Cutasept). Po narození dítě koupeme až po stabilizaci stavu a zahřátí, později 2krát týdně. Novorozence omýváme sterilními vatovými tampony namočenými v teplé sterilní vodě s kapkami oleje z měsíčku lékařského, který má zklidňující hojivé a protizánětlivé účinky.

Opatrně otíráme záhyby pod krkem, v podpaží a v tříslech. Kůži jemně masírujeme, okolí recta ošetřujeme Calcium panthotenicum mastí. Pravidelně sledujeme okolí arteriálních a venózních katétrů, zda není zarudlé nebo prosáklé.

Při zavedení kanyl na periferních oblastech se končetina udržuje v klidu pomocí dlah v poloze, aby infuzní roztoky volně protékaly.

U zaintubovaných dětí, tlumených medikamenty, dochází k potlačení polykacího reflexu. V dutině ústní se hromadí sekret a sliny, které je nutno odsávat. Sekrety se shromažďují také v nose a nosohltanu. Péče o dutinu ústní patří k úkonům, které se opakovaně provádějí v průběhu dne. Pravidelně vytíráme dutinu ústní borax glycerinem jako prevenci vysychání sliznic, které jsou citlivé i na poranění, snadno vznikající při nešetrném sondování či odsávání dýchacích cest.

U vysoce rizikových, nezralých dětí je porušena normální produkce slz, proto se musíme snažit zachovat vlhkost spojivek, porušenou funkci nahrazujeme očními kapkami.

 

 

 

 

Klid a komfort dítěte

 

Podle stavu a po dohodě s lékařem nedonošené děti polohujeme.

Pro zajištění komfortu dítěte používáme různé varianty polohování a pelíškování.

Děti střídavě polohujeme na záda, bříško a oba boky, abychom odlehčili místům, kde by mohly vzniknout proleženiny a také kvůli lepšímu provzdušnění plic.

K tomuto využíváme speciální podložky, kožíšky. Velmi se nám to osvědčilo u dětí s porodní hmotností 500-600 g, které mají hodně nezralou kůži. Pro polohování na boky podkládáme měkkými válečky nebo používáme tzv. „dělohu", která je vyplněna dutým vláknem.

Vytvoříme tak pelíšek, kdy je dítě obklopeno podobně jako v děloze, cítí se klidněji a bezpečněji. Dítěti oblékáme čepičku, ponožky a přikrýváme měkkou fleecovou dečkou.

<p style="text-align: justify; margin: 0cm 0cm 0pt; mso-pagination: none; mso-layout-grid-align

 

 

 

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...