Léčba invazivního nádoru se řídí dvěma parametry.Prvním parametrem je rozsah nádorového postižení a druhým parametrem je věk pacientky, což je novinka.Ještě nedávno se u všech pacientek s nálezem invazivního nádoru volila radikální léčba bez ohledu na přání pacientek mít v budoucnu děti - většinou přišly o dělohu a vaječníky.

Pokud se jedná o samotnou léčbu, pak se volí buď radiace nebo operativní řešení.Rozhodovací je tzv. stádium 2B - je to stádium, kdy nádor infiltruje děložní vazy, tj. začíná se rozrůstat  i do okolí gynekologických orgánů a prostupuje dále do organismu. Od tohoto stádia výše volíme ozařování.

 

To mne překvapuje.Myslela jsem, že je tomu naopak.Že se operují až pokročilejší stádia nádorů.

Ukázalo se, že u vyšších stádií nádorů jsou lepší vyhlídky na přežití u pacientek které ozařujeme.Ozařování se volí také tam, kde pacientky z různých důvodů nemohou nebo nechtějí podstoupit operaci. Operační léčbu preferujeme proto, že s sebou nese menší množství poléčebných komplikací.

Všechny nádory lze v zásadě rozdělit podle způsobu jakým se dále šíří neboli metastázují.Obecně nádory metastázují třemi způsoby.První způsob je prorůstání do okolí, druhý způsob šíření je lymfatickou cestou a třetí způsob je metastázování krví.Při operaci invazivních nádorů se obyčejně neodstraňuje pouze samotné ložisko, ale i okolní zdravá tkáň a regionální lymfatické uzliny.V případě gynekologických nádorů se jedná o pánevní uzliny, kterých je asi 100 a všechny je odstranit nelze.

 

Jak to řešíte,jak poznáte, které uzliny byly zasaženy a máte je odstranit?

V poslední době se k tomu experimentálně používá metoda detekce tzv. sentinelové uzliny. Sentinelová uzlina je definována jako lymfatická uzlina, do které přichází lymfa z oblasti primárního nádoru jako první. Sentinel v latině znamená hlídka.Tato uzlina  rozhoduje, zda se nádor šíří do dalších uzlin Sentinelovou uzlinu detekujeme tak, že do oblasti nádoru se aplikuje speciální lymfotropní modrá látka v kombinaci s radioaktivním nosičem, která se velmi rychle šíří lymfatickým systémem, tím najde nejbližší - sentinelovou uzlinu, kterou lékaři při operaci odstraní a odešlou do laboratoře.Výsledek je k dispozici do 15 minut.Pokud je sentinelová uzlina zdravá, je vysoký předpoklad že nepostiženy budou i další uzliny. Zatím je ale stále nutno odstranit maximální množství uzlin v systému. Jedná se o práci experimentální.

  

Mluvili jsme o nádorových stádiích...

Stádium 1A1 - mikroinvazivní karcinom - invaze je do hloubky několika milimetrů.U mladé ženy v reprodukčním věku stačí provést konizaci děložního hrdla ( konizace - odstranění části tkáně děložního hrdla ). Starším ženám, pro jistotu, doporučujeme hysterektomii.V případě, že došlo k invazi do mízních cév, odstraňujeme i pánevní mízní uzliny.

 

 

Odstraňuje se tedy i děloha?

Dnes už to není vždy nutné.U mladých žen, které si ještě přejí mít děti, se můžeme dohodnout, že zkusíme provést tzv. plodnost zachovávající operaci. Operace začíná laparoskopicky, kdy odstraníme pouze sentinelovou uzlinu, kterou zašleme do laboratoře.V případě, že uzlina je napadená, pokračujeme abdominálním ( řez břišní stěnou ) řezem a klasickou operací.jestliže napadená není, počkáme ještě na doplňková vyšetření a jsou-li v pořádku, zakončíme celý proces konizací.Tímto způsobem lze řešit invazivní nádory ve stádiích 1A1, 1A2 a dokonce i  některé, přísně definované případy většího postižení 1B1.

U stádia 1B1 - nádor je viditelný pouhým okem - větší než několik milimetrů, byly ještě donedávna všechny pacientky indikovány k radikální hysterektomii, což znamená odstranění dělohy, vaječníků, vejcovodů, děložních vazů, 2-3 cm pochvy, mízních uzlin v pánvi a nad pánví - kolem aorty, v úrovni ledvin a jejich cév. Vyšetření sentinelové uzliny a následné laparoskopické odstranění pánevních mízních uzlin nám dnes v některých případech umožňuje zachování dělohy, pokud si pacientka ještě přeje mít děti. U žen, které již děti neplánují rozhodně doporučujeme odstranit dělohu - je zbytečné riskovat recidivu.

 

Není pro mladší ženy důležité zachovat i vaječníky?

To je diskutabilní.Na našem pracovišti vaječníky odstraňujeme a máme větší procento přežití pacientek ve srovnání s předchozím obdobím, kdy jsme vaječníky ponechávali. I když stále princip, proč tomu tak je, neznáme. Hormony, které vaječníky produkují, lze doplnit jinak. Nakonec i ozařováním jsou vaječníky velmi často vyřazeny z činnosti, takže z našeho pohledu není důvod je ponechat.

 

 

Jak probíhá těhotenství u žen po léčbě invazivního nádoru děložního hrdla ve vyšším stádiu?

Těhotenství jsou pak velmi riziková.Těmto ženám chybí děložní hrdlo, takže jsou ohroženy infekcemi, předčasným odtokem plodové vody,časnými potraty atd.

 

Od jakého stádia velikosti nádorů děložního hrdla je indikováno ozařování?

Pacientky se stádiem nádoru 1B2, kdy nádor je větší než 4 cm,  byly dříve indikovány k radikální hysterektomii a v cca 90% k pooperačnímu ozařování. Výsledná morbidita, tj. poléčebné postižení žen, které prodělaly takovou léčbu bylo velmi závažné. Kromě zmíněného lymfedému, poruch střevní činnosti, poruch močení, omezení i běžného sexuálního života... Dnes pacientky s nálezem 1B2 podrobujeme předoperační chemoterapii. Ukázalo se totiž, že nádor děložního čípku je chemosenzitivní. Účinkem chemoterapie se nádor zmenší, někdy až o sto procent. Následuje operace a pooperačně je nutné ozařovat už jen cca 10% pacientek. 

Stádia 2B a výše - nádor prorostl mimo oblast děložního čípku - se neoperují. Ne proto, že bychom to neuměli, ale proto, že ozařování má v těchto případech lepší prognózu pro přežití. Nádor se ozařuje jak zevně tak vnitřně - speciální sondou zavedenou do dělohy. Pravděpodobnost přežití záleží na míře postižení mízních uzlin.Jestliže nejsou uzliny zasaženy, je pravděpodobnost přežití až 80%.

Velmi pokročilá stádia IVA a IVB jsou léčitelná velmi omezeně, protože zasahují okolní orgány, např. močový měchýř a konečník a ozařováním by se tyto orgány doslova rozpadly. Naděje na dlouhodobé přežití je tady méně než 5%.

 

Dá se říct, že léčba kombinovaná, tj. že používáme více léčebných metod  je účinnější?

To skutečně závisí na diagnóze.V poslední době používáme v indikovaných případech kombinovanou léčbu chemoterapií a ozařováním a ukázalo se, že zvyšuje pravděpodobnost přežití až o 10%. Malé dávky chemoterapie potencují účinek ozařování.

 

 

MUDr. Marek PLuta, Onkogynekologické oddělení Gynekologické kliniky Fnsp v Praze -  Motole

 

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...