V poválečných letech se ohromně rozšířil dosah chirurgických oborů a masově byly zaváděny operace - je jich ročně desítky tisíc -, které zmírňují „chronické degenerativní nemoci stáří". To je ošklivý termín popisující, co se stane, když už  se tělesné tkáně přestanou obnovovat a oční čočky se zamlží šedým zákalem ne­bo popraská povrch kloubů. Takové formy chronické degenerace omezují těles­né funkce a podstatně zhoršují kvalitu života.

Nabízí se řešení v podobě vope­rování „náhradních" dílů - místo zakalené čočky nebo nemocného kloubu se vloží umělá „součástka" z materiálu, který výdrži. Ale byl tu zádrhel. „Masové" problémy vyžadují „ masové" řešení a to opět předpokládá, že technické obtíže takových zásahů budou vyřešeny jednoznačně správěé a výsledky budou spo­lehlivé.

„Masové" operace znamenaly opět jistý posun v celé oblasti ortopedické chi­rurgie. Tento obor se. historicky vzato, obíral důsledky chronických infekčních nemocí (jako je tuberkulóza) na kostech a kloubech nebo důsledky dětské obr­ny. Začátkem šedesátých let se zdálo, že tento obor zmizí, protože tyto infekčníchoroby byly zlikvidovány a o ortopedech se uvažovalo jako o „ ohroženém druhu". Ale nové operace - náhrady artritických kloubů - v masovém měřítku zachránily obor i ortopedické chirurgy. Teď mají práce víc než dost a sotva ji sta­čí. Jenom v Británii se vymění 40 000 kyčelních kloubů ročně. Operace se staly běžnou rutinou, ale jejich vývoj vyžadoval stejnou oddanost a štěstí jako každá převratná novinka

 

Artritida kyčelního kloubu

Charnleyova metoda nahrazování kyčelních kloubů je a priori úspěšná ope­race. Není náročná (je možné ji zvládnout v rámci obecné výuky ortopeda), je účinná a její výsledek je trvalý. Z toho by se dalo usoudit, že je také jednodu­chá, ale to je omyl. Princip jistě vypadá celkem jednoduše: odříznout artritický kloub a nahradit ho umělou kuličkou a jamkou. Ale „mechanika tohoto klou­bu je tak složitá, že se dá vyřešit jen těžko". Obtížnost vyplývá z toho, že kyčel má dvě protichůdné úlohy: udržet váhu těla a zároveň zůstat plně mobilní. A když se podaří napodobit mechaniku kloubu, zbývá překonat neocho­tu těla snášet uvnitř kus kovu nebo plastu.

Základem artritidy kyčelního kloubu je opotřebování chrupavky, která po­krývá jak hlavici femuru (kostí stehenní), tak kloubní jamku (acetabulum), do níž hlavice zapadá. Tak se tře kost o kost, místo aby po sobě klouzaly dva hlad­ké povrchy, Výsledkem je stálá a krutá bolest, podobná bolesti zubů. Často je horší v nocí a ruší spánek nebo ho vůbec znemožňuje a lidé s artritidou bývají často popisováni jako lidé unavení a vyčerpaní. Jsou-li postiženy oba klouby -a to se stává často -, poruší se biomechanika celé kostry a bolest vystřeluje na­horu do bederní oblasti a dolů do kolen. Následuje ztuhlost, protože okolní svaly brání bolestivému pohybu stažením. Kombinace bolesti a ztuhlosti nutně omezuje pohyblivost. Podle stupně artritidy je postižený člověk upoután na lůžko nebo „schopný ujít s holí nebo s berlemi několik málo metrů" nebo „chodit méně než hodinu s holí". Artritida kyčelních kloubů dostane člověka až na dno a zničí mu radost ze života. Nemocní mohou skončit sebevraždou .

 

Léčba artritidy

K odstranění všech těchto potíží vedou dvě cesty: Spojit kyčelní kloub v je­den celek tak, že se uřízne hlavice stehenní kosti a femur se upevní přímo do jamky - to je asi jako fixace při hojení zlomeniny. Takový zásah zbaví člověka bolesti, ale také možnosti pohybu v kyčli. Druhou možností je použít materiál, který zabrání tření kostí. Uřízne se hlavice femuru a nahradí se kovovou pro­tézou; pánevní jamka se nahradí plastem. Dalším logickým krokem je nahradit celý kyčelní kloub; nastupuje artroplastika (z řeckého „arthro" pro kloub a „plastika" pro „formování" - tedy formování nového pohyblivého kloubu).

Od třicátých let vyvinula řada lékařů různé metody těchto výkonů; byl mezi nimi Smith-Petersen z Bostonu, který hlásil úspěch v polovině případů, a to ještě po čtyřech letech po operaci. Philip Wiles z Middlesexské nemocnice v Londýně navrhl totální náhradu kloubů nerezavějící ocelí - provedl ji v roce 1958 u šesti pacientů „s určitým úspěchem". Jiný britský ortoped Kenneth McKee v Norwichi vyvinul úplnou náhradu z kobaltu. Pak tu byla artroplastika bratrů Judetových z Paříže; jejich výsledky byly zpočátku skvělé, ale proté­zy nevydržely a musely být vyjmuty .

 

John Charnley - otec moderní ortopedie

John Charnley, se na­rodil , vyrostl a žil na severu v průmyslovém městě Bury. Jeho otec tam měl v centru lékárnu. Podle svědectví přátel byl Charnley „velmi bystrý, chytrý a přátelský". Po vojenské službě na Středním východě se vrátil do Mancheste­ru a stal se chráněncem duchovního otce všech britských ortopedů, profesora (lorda) Harryho Platta. Charnley byl postavou malý muž, precizní a dnes by­chom ho charakterizovali jako elitáře v nejlepším slova smyslu. Vy­jádřil svůj názor na náhrady kyčelních kloubů: „Jejich výsledek je tak špatný a nespolehlivý, že je citlivější - alespoň pro pacienty - zůstat u jednodušších operací spojujících a fixujících kyčelní kloub. Tam je alespoň jisté, že zmizí bo­lest -i když noha zůstane v kyčli nepohyblivá."

Roku 1961 vyšel v časopise Lancet Charnleyuv článek s jedno­duchým názvem: „Artroplastika kyčelního kloubu:nová operace" . Zdá se, že podnětem ke změně jeho názoru byla výpověď jednoho z pacientů, který do­cházel na ortopedickou kliniku Královského ústavu v Manchesteru. Pacient měl protézu bratří Judetů (která mu byla implantována v jiné nemocnici) - by­la to umělá hlavice femuru. Vyprávěl Charnleymu, že kdykoli se ohne, jeho pro­téza skřípe tak hlasitě, že jeho žena se snaží nebýt s ním pohromadě v jedné místnosti. Skřípot trval ještě několik týdnů a pak zmizel; z toho se dalo logicky usoudit, že chod protézy je teď hladký. Charnley ale došel k opačnému názoru:

Výchozím bodem jeho úvah byl známý fakt, že po operaci Judetových kyčel vrže. Vrzání napovídá, že odpor třením je tak velký, že se povrchy dřou. Z toho se dalo soudit, že plastická náhrada má pro pohyb proti holé kosti acetabula (kyčelní jamky) nevhodné vlastnosti povrchu, vyvolávající nadměrné tření. A dalo se také soudit, že ústup vrzavého zvuku neznamená, že se zlepšilo klou­zání obou povrchů navzájem, ale fakt, že protéza se uvolnila .

Charnley konstatoval: má-li být totální náhrada úspěšná, musí být odpor (tření) mezi oběma povrchy co nejmenší. Promyslel problém ze všech mož­ných stránek a došel ke třem brilantním úpravám; týkají se hladkého povrchu náhradních součástí, zacementování protézy na místo a zajištění maximální stability kyčelní jamky.

 

Tření kloubů

Charnley začal zkoumáním tření v normálních kloubech. Experimentoval s čerstvě amputovaným kolenním kloubem a zjistil, že koefici­ent tření je velmi malý - asi 0,005. Je menší než koeficient tření brusle na ledu. Je jasné, že koeficient rnusí být co nejmenší také u umělého kloubu. Toho se nejlépe dosáhne, když proti sobě působí dva různé materiály - odolný kov pro hlavici femuru a nějaká klouzavá látka, která by nahradila poškozenou chrupavku kloubní jamky. Tehdy byl nově na trhu teflon a byl Charnleyovi dopo­ručen jako nejvhodnější pro takový účel .

 

Přicementování protézy ke stehenní kosti.

 Hlavice femuru tedy měla být z kovu, ale jak ji upevnit, aby zůstala na svém místě? Běžně se k fixaci použí­valy šrouby, ale Charnley přisel s úplně novou představou; později ji popsal jako „rozhodující průlom" . Navrhl akrylový cement. Nebyl první, kdo tento materiál použil, ale byl první, kdo dobře znal jeho vlastnosti a dovedl jich vhodně využít. Hlavní funkcí akrylového cementu nebylo působit jako „lepidlo"; měl přenášet, asi jako „malta", zatížení protézy na celý vnitřní po­vrch kosti. Tak se fixace femorální protézy neobyčejně zvýšila (200krát) .

 

Konstrukce kyčelní jamky.

 Má-li být náhrada kloubu stabilní, musí přiléhat hlavice femuru do teflonové kyčelní jamky co nejtěsněji. Charnleyovo řešení bylo brilantní: zmenšil průměr hlavice i průměr jamky vždy o 2,5 cm . Charnleyova metoda je tak spíš „rekonstrukcí" než náhradou. Chtěl využít co nejlépe vlastnosti použitých materiálů, a proto „poopravil" přírodní originál. Samozřejmě Charnley nepracoval sám a plně uznal přínos svých spolupracovníků-techniků.

Výsledky ope­rací už za rok byly skvělé - pacienti mohli přejít bez hole celý sál a jen trochu kulhali. Po dvou měsících v nemocnici se mohli vrátit domů.

Příští rok ale přišla katastrofa. Někdy v polovině roku 1962 už bylo jasné, že teflon není tím správným materiálem pro kyčelní jamku. Není dost trvanlivý a během tří až čtyř let se úplně opotřebuje. Jeho drobné částečky přitom vyvo­lávají těžké zánětlivé reakce. Bolesti se vracejí.

Charnleyovo zoufalství mírnila nečekaná reakce pacientů. Když oznámil, že operace pomáhá na krátkou dobu, jen na dva tři roky, očekával odliv pacientů. Ale ti dál plnili čekárnu jeho ambulance, a i když je upozorňoval, že nový vý­kon je zbaví bolesti jen načas, trvali na něm.

Za několik měsíců poté, co Charnley zjistil, že teflon není vhodným materi­álem pro protézy, se stala neobvyklá věc. Pomohla šťastná náhoda v podobě pana Binnse. Přišel do nemocnice nabídnout nový materiál, který prodával na ložiska textilkám v Lancashiru. Zásobovač v nemocnici zavolal Charnleyova technika Harryho Cravena, aby se přišel na novinku podívat. Materiál byl vy­vinut v Německu a Binns toho o něm moc nevěděl, ale dal Cravenovi vzorek, aby vyzkoušel jeho odolnost při tření s různými materiály. Byl to vysokomolekulární polyethylen (a Craven ho ukázal Charnleyovi. Ten do něj dloubnul nehtem, řekl, že s tím se bude leda ztrácet čas, a odešel.

Ale Craven byl paličatý a testy provedl. Po prvním dnu nebylo na materiálu znát vůbec žádné opotřebení a na konci druhého dne to byla jen 1/2000 palce (1 palec = 25,4 mm). To byl nesrovnatelné lepší výsledek než u teflonu. Materiál, o němž ještě řa­da technických odborníků ani neslyšela, se skvěle osvědčil. Po tři týdny byl dnem i nocí vystaven tření, aniž by se opotřeboval tak jako teflon během čtyři­advaceti hodin za stejných podmínek..

V příštích třech letech dostalo nové kyčelní klouby 500 pacientů. Byla to „první pětistovka"; Charnley nechtěl pokoušet osud a s publikováním výsledku ce­kal sedm let, až do roku 1972. Celkový úspěch Charnleyových ope­raci se blížil stu procent. Charnley udává se svojí obvyklou přesností 92,7 %. Jeho nové kyčelní klouby nejen zbavily nemocné příznaků artritidy, ale měly ještě jednu nesmírnou výhodu: vydržely. Charnley prováděl operace u pacien­tů, kterým bylo hodně přes šedesát let, a doufal, že protéza vydrží alespoň dva­cet let. Bohatě vydržela. Operovaní udávali, že plní svůj účel na 100 % a že bo­lesti úplně zmizely.

John Charnley zemřel v roce 1982; bylo mu sedmdesát jedna let.

„Ačkoli byiy Charnleyovy kyčle vůbec prvními klouby, které se v masovém měřítku nahrazovaly, zůstaly celých pětadvacet let těmi nejlepšími - jsou zlatým standardem. Žádný z nových, dražších implantátů, které chirurgové užívají, nedo­sahuje úspěchů jedinečných Charnleyových náhrad ve zručných rukách."

 

Z knihy J.Le Fanu: Vzestup a pád moderní medicíny

 

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...