Důkaz, že kouření způsobuje rakovinu plic, podal teprve v roce 1950 Bradford Hill - profesor lékařské statistiky na Londýnské škole hygieny a tropické medicíny. Dnes se to zdá být tak samozřejmé, že to nestojí za zmínku, ale v roce 1950 to tak zřejmé nebylo.

V přímé souvislosti se dvěma světovými válkami kouřil ve třiceti letech skoro každý. Kouření bylo úlevou v zákopech v první světové válce stejně jako v Londýně při bleskových náletech během druhé světové války. Pokud snad neuklidňovaly nervy, byly cigarety alespoň společníkem při nekonečných šálcích čaje, které vyplňovaly dlouhé hodiny čekání. Lidé nemohli vykonávat svoje zaměstnání - válka byla totální. Bylo těžké prokazovat, že kouření způsobuje rakovinu plic, protože prostě kouřili všichni, a někteří kuřáci ji nedostali. Tuto otázku mohla zodpovědět jenom statistika, protože může vniknout pod povrch věcí a odhalit souvislosti, které by jinak zůstaly utajeny.

 

Rakovina - nejčastější příčina úmrtí

Rakovina nahradila tuberkulózu a stala se symbolem přesunu lékařské vědy od jedné skupiny nemocí k jiné. V roce 1950 měla na svědomí 13 000 úmrtí a byla častější příčinou smrti než tuberkulóza . Obětí tuberkulózy díky novým lékům ubývalo, obětí rakoviny plic naproti tomu znatelně přibývalo. Jsou tu i jiná zajímavá srovnání. Tragédií obou těchto nemocí je skutečnost, že jejich oběti umírají relativně mladé, v případě rakoviny plic v padesáti a šedesáti letech. A stejně jako TBC byla před rokem 1950 neléčitelná, byla neléčitelná i rakovina plic. Z obou nemocí je strašlivější rakovina, protože zabíjí během 18 měsíců -jedinou výjimkou jsou případy zachycené v raném stadiu, které lze operovat. Způsob umírání je u obou nemocí stejně zlý - objevuje se progresivní sešlost, úbytek hmotnosti, dýchavičnost -, ale bolest a jiné příznaky rozsevu jsou častější u rakoviny . Z tohoto hlediska nelze vůbec docenit Hillův přínos, protože ukázal, že u hrozné, neléčitelné choroby je možná jednoduchá prevence: říci lidem, aby nekouřili, a není téměř možné docenit jeho význam z hlediska dalšího rozvoje medicíny - celých příštích padesát let převládá názor, že také ostatní typy rakoviny a jiné časté příčiny smrti by mohly být vymýceny změnou „životního stylu".

 

Statistika a medicína

Hillovy logické závěry odvozené ze statistických dat - demonstrace kouření jako příčiny rakoviny plic - byly mistrné. Nejjednodušším případem lékařské statistiky je statistika zaznamenávající nesporné události - úmrtí. V roce 1947 požádala Rada pro lékařský výzkum tři lidi, aby prozkoumali, zda by mohlo kouření vysvětlit „podivný jev" - totiž skutečnost, že za posledních 25 let vzrostla v Británii úmrtnost na rakovinu plic patnáctkrát. Požádáni byli Bradford Hill, Edward Kennaway z Nemocnice sv. Bartoloměje a Percy Stock, hlavní vládní statistik. Později se k nim připojil doktor Richard Doll.

Pokusy zkoumat, zda není kouření v příčinné souvislosti s rakovinou plic, tu byly už dřív. Usilovalo se o ně hlavně v Německu, protože Hitler byl vášnivý nekuřák a kouření považoval za „genetickou otravu". Jasný vztah mezi kouřením a rakovinou plic prokázal už v roce 1939 doktor Franz Muller, profesor univerzity v Kolíně nad Rýnem. Ale jeho závěry vědecká obec nepřijala; jakýsi dánský lékař napsal: „Četl jsem tu práci se značným skepticismem, protože byla publikována v zemi, kde vládl fanatický diktátor-nekuřák."

Hillovým hlavním problémem byla skutečnost, že 90 % dospělé populace byli kuřáci. Nebylo tedy pochopitelně možné obvinit tabák jenom na základě toho, že pacient byl kuřák. Bylo nutné stanovit biologický fenomén, k němuž by bylo možné tabák vztáhnout. Nabízí se „vztah mezi množstvím a reakcí" -čím vetší je „dávka" tabáku, tím větší je „odpověď" - výskyt rakoviny plic. Taková statistická metoda je studií, v níž se „každý případ" rakoviny plic srovnává s případem kontrolním, který je stejný , až na to,že nemocný trpí jinou chorobou.Teoreticky pak vychází: když je mezi nemocnými rakovinou plic více silných kuřáků než mezi kontrolními případy, je kouření příčinou této choroby.Vypadá to jednoduše, ale v praxi je to složité - je velmi těžké zajistit, aby „případy" a „kontroly" byly opravdu srovnatelné. Výzkum musí proto udělat daleko víc než jen zaznamenat, jak moc kdo kouří.

Bylo nutné vzít v úvahu velmi mnoho faktorů, které by mohly být významné. Patří sem věk osoby, pohlaví, zda bydlí ve městě, nebo na venkově, sociální zařazení, Její zaměstnání teď i v minulosti, jak je vystavena znečištění, druh domácího topení; patří sem také průběh kouření v minulosti - v jakém věku začala osoba kouřit, počet cigaret, který vykouřila denně předtím, než choroba vypukla, hlavní změny v průběhu kouření, maximum vykouřených cigaret, způsob kouření (zda člověk kouř vdechuje) či to, zda kouří dýmku, doutníky nebo cigarety.

Od dubna 1948 začali lékaři desíti londýnských nemocnic hlásit Dollovi každého pacienta s podezřením na rakovinu plic. Doll pak zařídil, aby „madam almužna", jak se tehdy říkalo sociálním pracovnicím, vyzpovídala pacienta i dva kontrolní subjekty. Jeden z „kontroly" byl postižen rakovinou žaludku nebo střevního traktu a druhý trpěl jinou chorobou než rakovinou. Doll zjistil, že 99,7 % nemocných s rakovinou plic přiznalo, že kouří, ve srovnání s 95,8 % nemocných, kteří onemocněli jinými chorobami než rakovinou plic. Takové srovnání samo o sobě nevypovídá o ničem. Ale když se pacienti rozdělí do čtyř podskupin podle toho, kolik cigaret denně vykouří (od jedné cigarety do padesáti denně), objeví se vyšší riziko rakoviny plic u těžkých kuřáků . 4,9 % nemocných rakovinou plic kouřilo 50 cigaret denně - to je více než dvojnásobek procent u nekuřáků (2 %}. Je to snad malý rozdíl, ale ať vědci zkoumali zvyk kouřit z hlediska denních dávek, z hlediska maximálního vykouřeného množství nebo z hlediska celkového množství cigaret vykouřených za celá léta, vždy dosh' ke stejnému obrazu: čím větší spotřeba tabáku, tím větší riziko rakoviny. Doll a Hill vyvodili jednoznačný závěr: „Podle našeho názoru nelze výsledky přičítat speciálnímu výběru případů nebo nějaké chybě v záznamech. Jinými slovy: musíme konstatovat, že existuje skutečný vztah mezí rakovinou plic a kouřením."

Dnes tohle víme až moc dobře, ale tehdy vypadaly věci jinak. Že sociální návyky jsou příčinou chorob,.se vědělo už dříve - hlavně pijáctví způsobuje cirhózu jater -, ale to byly případy vztahující se k menšině alkoholiků. U kouření to bylo něco jiného, protože to se týkalo opravdu každého. Byla to součásti osobnosti a integrální součást společenského (a někdy sexuálního) chování. Nabídnout cigaretu znamenalo navázat vztah. Bylo nanejvýš závažné označit tak uznávaný návyk za příčinu smrtelné choroby. Ředitel Rady pro lékařský výzkum příkře poradil Hillovi a Dollovi, aby zveřejnění svých závěrů odložili. O několik měsíců později došli Američané ve své studii k naprosto stejným] závěrům , Doll a Hill okamžitě publikovali svoji studii; vyšla 30. září 1950 v British Médical Journal.

 

Prospektivní studie

Ale k tomu, aby lidé přestali kouřit, bylo potřeba podniknout víc. Bradford Hill hledal jiný způsob, kterým by vztah mohl být demonstrován, a v náhlém geniálním vnuknutí objevil úplně novou metodu výzkumu. Původní studie, kterou právě ukončil, byla „retrospektivní" - snažila se vyvodit závěry z něčeho, co už se stalo, z toho, jak může způsob života přispět ke vzniku určité choroby. Je-li však spojení mezi rakovinou plic a kouřením skutečné, musí dostat tytéž výsledky při pohledu do budoucnosti. Začal s velkým množstvím mužů a žen, kterých se vyptával na jejich návyky, včetně kouření. Pak prostě čekal, co se v průběhu let stane. Ti lidé zemřou z různých příčin a na různé choroby, ale víc kuřáků by mělo zemřít na rakovinu plic. Tato „prospektivní" nebo též „skupinová" studie je elegantní pro jednoduchost otázky - na co kuřáci umírají? -na kterou musí přinést odpověď čas.

Jako statistickou skupinu si Bradford Hill vybral 60 000 lékařů podle Lékařského registru; věřil, že pravé oni budou poctivě odpovídat na otázky, které dostanou. K tomu, aby osvětlil nebezpečí kouření, si Hill nemohl vybrat lepší cestu než zainteresovat lékaře; oni pak budou moci vědomí, že kouření zapříčiňuje rakovinu plic, rozšířit v laické veřejností. V prosinci 1951 zveřejnil British Medical Journal dopis Bradforda Hilla nadepsaný otázkou: Kouříte?

„Minulý týden jsem odeslal osobní dopis každému muži a každé ženě z Lékařského registru Spojeného království s prosbou, aby mi pomohli. Požádal jsem je, aby vyplnili velmi jednoduchý dotazník o svých kuřáckých návycích.

Hill získal odpověď za pouhých dva a půl roku. 789 ze 40 000 lékařů, kteří se připojili ke studii, zemřelo. Jen 36 jich zemřelo na rakovinu plic. Ale byla to jediná choroba, u níž se jasně projevila závislost na množství - čím více tabáku se vykouřilo, tím vyšší byla úmrtnost: 0,48 lékaře z jednoho tisíce při spotřebě l gramu tabáku denně, 0,67 lékaře, kteří spotřebovali 15 g, a 1,14 lékaře, kteří kouřili 25 g a více denně. U těch, kteří zemřeli z jiných příčin, se žádná závislost na množství vykouřených cigaret nenašla .

V roce 1993 slavil sir Richard Doll osmdesátiny a při oslavách shrnul výsledky slavné „doktorské studie", která proběhla před čtyřiceti lety. Asi polovina tehdy dotázaných lékařů - 20 000 - zemřela a z nich 883 na.rakovinu plic. Konečný závěr je pozoruhodně jednoduchý: u těch, kteří vykouří denně 25 cigaret a více, je pětadvacetkrát větší riziko rakoviny plic než u nekuřáků .

 

Z knihy Jamese Le Fanu: Vzestup a pád moderní medicíny

 

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit

Myomy

myom Děložní myomy jsou benigní (nezhoubné) nádory, které vyrůstají z děložní stě­ny tvořené hladkou svalovinou. Postihují 30-40% žen v produktivním věku. U ně­kterých žen myomy nevyvolávají vel­ké obtíže a stačí je jen sledovat v rám­ci pravidelných gynekologických prohlí­dek (zejména ultrazvukem).

Číst dál...

Endometrioza

endometriozaVeškeré informace o endometrioze nám poskytl prof. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc. přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kde se nachází, jediná svého druhu v republice, specializovaná ambulance pro diagnostiku a léčbu endometriozy.

Číst dál...

Gynekologické záněty

gynezanetyZáněty ženských pohlavních orgánů jsou infekční onemocnění vyvolaná bakteriemi, viry, kvasinkami, parazity a často je původců více najednou (infekce polymikrobiální). Původce ifekce může být již existující v pochvě či na zevním genitálu nebo je do organismu zanesen zvenčí.

Číst dál...